Stéphane Pardoux
DIRECTEUR GÉNÉRAL ADJOINT DE L’INSTITUT GUSTAVE ROUSSY
En 1934, Louis Rolland cherchant à systématiser ce qui constituait le noyau de principes qui s’imposait au service public en discerna trois. La continuité, l’égalité sont connues de tous. Le troisième moins vénéré parce que plus pragmatique pourrait cependant constituer le cœur de notre transformation collective pour ordonner la réponse sanitaire : la mutabilité. Tout ce qui a su muter ces dernières semaines a rempli sa mission, ce qui n’en avait pas les capacités a failli.
Mais à la lecture des nombreux points de vue qui a la faveur de cette crise sanitaire s’efforcent de dessiner l’avenir de notre système de santé, on peut douter de notre capacité à accepter de muter dans nos analyses.
Chacun étant désormais parfaitement sinologue et ayant intégré qu’en mandarin, la notion de crise est l’assemblage de deux idéogrammes, s’efforce en opportunité de profiter de ce danger sanitaire pour porter sa vision des changements nécessaires, indispensables, vitaux, éthiques ; vision immanquablement confortée par les défaillances et les réussites de la gestion de ce drame.
Plusieurs réserves demeurent :
Ceux qui écrivent sont rarement ceux qui agissent au cœur du système et ils perçoivent de ce fait de façon imprécise le déroulé de chacune des actions menées et des décisions prises. Ils parlent d’un ailleurs confiné souvent sans prise avec le réel qu’ils compensent par des avis définitifs ;
Par ailleurs, il peut être dangereux de penser si vite l’avenir quand le présent demeure encore si incertain. Nul ne connaît encore la durée de cette crise, son impact réel sur les structures économiques et sociales, nationales et internationales, nul ne peut savoir si nous sommes face à une catastrophe qui renverse tout ou devant une crise ponctuelle dont les effets s’effaceront vite ;
Mais alors que la prudence s’impose et que la réflexion doit gagner en profondeur et en champ bien vite, les positions portées se révèlent finalement bien proches des postures connues, des croyances passées, des analyses ancrées, des idéologies.
Les tenants de la liberté et de la responsabilité, analysent la gestion actuelle comme la défaillance d’un modèle étatique dépassé, bureaucratique. La société française a été dans cette crise entravée par une machine administrative nationale et des règles tatillonnes. Le système de santé n’a été réactif que par l’engagement des équipes et le renfort des entre- prises privées. Les solutions traditionnelles deviennent alors évidentes : régionalisation du pilotage de la santé / assouplissement des statuts / libéralisation du pilotage pour libérer les initiatives. Ces tenants d’une vision entrepreneuriale assurent que libéré de ses chaînes, le système de santé redeviendrait le plus efficace du monde.
Les tenants de l’égalité et du projet collectif assurent que si le système de santé a été entravé c’est en raison de l’affaiblissement progressif de l’État qui voyant ses moyens se réduire a vu immanquablement ses missions moins bien assurées ou portées par d’autres acteurs plus soucieux de leurs intérêts privés souvent économiques que de l’intérêt collectif. Ce système n’a là encore tenu que par l’engagement et l’adaptabilité des équipes soig- nantes et médicales. Les remèdes sont tout autant connus de longue date : réabondement financier massif, revalorisation des métiers pour les rendre attractifs, fin des systèmes d’évaluation basés sur l’efficience, sanctuarisation des systèmes de santé car garants de la cohésion et désormais de la sécurité nationale.
Toute ressemblance avec des discours préexistants étant purement fortuite !
Rien n’est faux mais rien n’est nouveau et dans une société fragmentée, sans vision collective, raviver sans délai tous les antagonismes fait porter le risque d’une véritable désagrégation tant la peur peut être source de colère, de haine, de souffrance. Si ces visions continuent de s’opposer si frontalement, qu’en espérer ?
Une autre voie est possible si les acteurs du système de santé auréolés de leur nouveau statut collectif et de leur image renouvelée s’efforcent de proposer un cadre de réflexion plus global, plus profond fondé tout à la fois sur l’évidence based médecine et l’évidence based policy.
Ce cadre de réflexion pourrait s’appuyer sur les leçons de la crise que le temps, le refroidissement des émotions, les retours d’expériences viendront largement solidifier, conforter ou amoindrir mais affiner assurément pour constituer un socle de transformation, consensuel et soutenable sans se perdre avant même de s’être retrouvé dans des débats idéologiques sur la nature des opérateurs (privés ou publics), le cadre d’action (national ou régional). Débats français assurément mais avant tout stériles et diviseurs car au cœur de nos névroses nationales.
Quelques traits pour ébaucher ce cadre :
Prendre acte du fait que les catastrophes sanitaires redeviennent possibles et que le système de soins doit désormais disposer d‘un volant de sécurité, inutilisé en temps normal, vital en temps de guerre sanitaire. Si la réponse passe par une unité de soins aigus non armée mais préparée dans chaque établissement de soins ce n’est ni très coûteux, ni très ardu à réaliser. C’est un changement de doctrine qui aurait pu accompagner le désarmement du réseau des hôpitaux militaires ;
Reconnaître que pour mener une guerre, il faut con- naitre son ennemi, l’avoir observé à l’avance, l’avoir vu évoluer. En ce sens nos systèmes de surveillance sanitaire et de santé publique doivent être renforcés en utilisant les outils numériques qui offrent aujourd’hui des capacités d’action démultipliées. Lutter contre un ennemi sanitaire c’est savoir qu’ils attaquent ceux pour lesquels le risque est plus fort. Prévenir ces risques c’est réduire la portée de l’attaque. La prévention est donc désormais une arme de dissuasion qu’il faut utiliser massivement ;
• Ne plus oublier que la puissance de l’engagement de l’armée des soignants est consubstantielle à leur vocation. Les soignants sont des combattants de la vie. Ils guerroient contre la mort et la maladie. Le reconnaître c’est aller beaucoup plus loin dans la reconnaissance sociale, salariale pour rendre ces missions estimables et désirées par chaque génération qui demain réfléchira à son avenir professionnel. La reconnaissance c’est également associer chaque Français à cette capacité à soigner par la généralisation d’un système renouvelé de réserve citoyenne sanitaire ouverte à tous ;
• Si les organisations de santé deviennent une arme pour assurer notre sécurité, le retour à une souve- raineté nationale en ce domaine est une priorité nationale. Toutes les initiatives sont à favoriser de la start-up aux grands medtech. La production de valeur économique ira de pair. L’État peut initier la démarche, chaque opérateur sanitaire doit pou- voir l’accompagner via des participations croisées, la création de filiales et ainsi offrir rapidement des terrains d’expérimentation et des relais de développement.
En parallèle, si la souveraineté nationale prend une dimension sanitaire, le contrôle du fonctionnement des grands groupes sanitaires et médicosociaux privés pourrait être renforcé et leur gouvernance revue pour s’insérer dans les intentions nationales. Leur indépendance actuelle autorise tous les fantasmes et toutes les orientations potentiellement contraires à l’intérêt général.
Prendre acte du fait que les crises sont mondiales et nationales mais que leur impact est différencié selon les caractéristiques des territoires. Ce faisant si les orientations sont nationales lorsque la sécurité est menacée (la décision du confinement comme seule arme à disposition) les applications concrètes ne peuvent qu’être déclinées localement, adaptées à chaque situation (fallait-il un plan blanc national stoppant toute activité programmée ?). Plus proche on voit plus précisément, de plus haut, on voit plus large.
En temps de guerre, il faut des chaînes de comman- dement, elles existent et ont été efficaces pour le secteur sanitaire qui a su ces dernières années structurer ces processus et au sein duquel quoi qu’en disent les idéologues frustrés, le système de gouvernance est lar- gement partagé, éthique et collectif. Les ARS ont don- né des lignes claires, les hospitaliers ont su les décliner et le système a tenu. Elles ont été désastreuses pour le secteur médicosocial éparpillé entre de nombreux organes gestionnaires, sans ligne directrice, sous staffé en compétences, peu habitué à évaluer ses propres process.
Constater les manquements d’un système ce n’est pas faire porter des responsabilités, c’est collectivement accepter de le questionner. Le secteur des EHPAD a manqué de réactivité et de lignes claires quel que soit son statut juridique, sa taille, son niveau de gamme. Ce système décrié en temps de paix pour son coût, sa complexité, son inhumanité n’a pas démontré sa capacité de réaction en temps de crise. Le réinventer à l’aune d’un questionnement sur la place du grand âge et le schéma social que l’on souhaite pour la fin de vie s’imposera.
Les combattants sanitaires ont été nombreux, de statuts divers, de l’ombre souvent. Les grandes sociétés de services d’Accor à Elior ont été au rendez-vous tout au- tant que le service public. Tirer de cette crise un besoin de plus de secteur public relève d’une vision partielle ; en conclure que les métiers au service du public doivent être partout revalorisés et considérés seraient au contraire une bénédiction pour l’esprit de service français qui en a tant besoin.
