TRIBUNE
Michel Hannoun
PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ÉCONOMIE DE LA SANTÉ DÉPUTÉ HONORAIRE DE L’ISÈRE
Si la liberté (re)devient la règle et la contrainte l’exception, alors libérons-nous !
Parce qu’on a (trop) entendu des professeurs de certitudes nous expliquer qu’il ne fallait rien dire (peut-être encore moins penser) au-delà de la doxa officielle : l’Union sacrée !
Après la guerre de 14-18, l’objectif général était : « Plus jamais ça ». On connait la suite !
Après la Seconde Guerre mondiale, en France, on s’était juré de ne pas retomber dans les errements du système politique d’avant-guerre, rendu largement responsable de la défaite. En 1947, François Mauriac écrivait dans son « Journal » cette note : « Tout recommence. Tout demeure désespérément pareil… La IIIe République continue ; c’est la IVe qui est morte ». On connait la suite !
Après la « guerre du Coronavirus », tout va-t-il rester « désespérément pareil » ou « rien ne sera-t-il plus comme avant » ? On ne connaît pas la suite !
Finalement, le plus dur à vivre et le plus difficile à gérer, c’est l’état permanent d’incertitude que cette crise sanitaire ne cesse d’entretenir.
Me revient en mémoire une enquête publiée en 2017 par deux auteurs américains dont le titre me paraît résumer à lui seul notre situation : « Le Paradoxe de l’autruche : pourquoi on se prépare mal aux désastres ? ».
Les auteurs y énumèrent les six « Constituants » du « préjugé cognitif » qui travaille autant les individus que les gouvernements : myopie, amnésie, optimisme, inertie, simplifications sélectives, suivisme.
J’ai le sentiment profond que la crise que nous sommes en train de vivre ne fait qu’amplifier ces traits familiers d’autant que notre humeur nationale et les chaînes d’information en continu en sont la caisse de résonnance.
Alors, fatiguons le doute pour éclairer le chemin qui vient et posons-nous quelques questions sur lesquelles nous mettre d’accord avant de partir dans tous les sens puis tenter d’y répondre.
La crise n’éclaire-t-elle pas d’une lumière brutale les dépendances que nous avons laissées se créer depuis quatre décennies de ce qu’on appelle la mondialisation ?
évoquer la grande complexité de la situation suffit-il pour exonérer le Gouvernement de ses responsabilités ?
Reconnaître l’autorité de l’État ne lui impose-t-il pas en échange qu’il assure un certain nombre de services et au premier plan la garantie de la sécurité ? Le meilleur système de santé du monde n’en avait-il que l’apparence ?
La crise sanitaire, loin de démontrer notre suprématie, n’a-t-elle pas cruellement exposé nos faiblesses : insuffisamment préparés au risque d’épidémie, nous avons manqué de matériel et de logistique, tandis que notre organisation rigide et complexe, dans laquelle le secteur public ignore trop souvent le secteur privé, n’a-t-elle pas rendu le choc sanitaire encore plus difficile à encaisser ?
N’avons-nous pas confondu l’ampleur de nos dépenses de santé avec l’efficacité de notre organisation ?
Puisque nous consacrons à la santé l’un des tous premiers budgets au monde par habitant, puisque la qualité médicale semble au rendez-vous, d’où viennent donc nos faiblesses ?
De notre organisation administrative portée par une centaine d’Agences, de Conseils, de Conférences, d’Autorités, de Comités et j’en passe ?
De chaque organisme de l’Administration dont la survie même procède de sa production de circulaires, d’arrêts, de décrets, de recommandations ou d’instructions dont certaines ne feraient même pas rire Guy Bedos ?
D’une pratique administrative subvertie par une insupportable doxa ?
D’un hospitalo-centrisme excessif qui a voulu faire reposer sur les seuls hôpitaux publics la totalité du poids de la pandémie avant de s’apercevoir que des pans entiers de nos ressources n’ont pas été mobilisés en amont (médecine de ville, pharmaciens, laboratoires, cliniques…) ?
De l’idée que « l’état paiera », « Coûte que coûte », (comme si l’état vivait d’amour et d’eau fraîche) en oubliant que l’état c’est nous et que les organisations de proximité et de terrain (Communes, Départements, Régions) sont bien souvent plus efficaces, malgré leur diversité ?
L’obsession française pour l’égalité n’est-elle pas un frein à la solidarité et à l’efficacité ?
La prise en charge des personnes très âgées et/ou dépendantes, notamment dans les Institutions a-t-elle été à la hauteur des proclamations diverses sur la dignité et le respect dus aux anciens ? En entendant égrener le nombre de morts chaque soir par le Directeur Général de la Santé ou le ministre des Solidarités et de la Santé, je me demandais dans quelle société vivions-nous ? Si notre rapport à la mort donc à la vie avait changé à ce point qu’une fosse commune, que l’absence des rites funéraires les plus élémentaires, ou tout simplement la mort par la radiation de l’état-civil étaient la France même en période de pandémie ?
Je pourrais évoquer des dizaines d’autres questions et notamment celles liées aux conséquences économiques, sociales et financières de cette crise, tant toutes les préoccupations sont liées.
Mais je ne voudrais pas prendre le risque du délayage qui permet d’éviter trop souvent de répondre aux questions essentielles.
D’autant que les questions que j’ai évoquées ne me paraissent pas faire l’objet d’un consensus naturel sur leur intérêt et donc sur l’obligation d’y répondre.
Mettons-nous d’accord déjà sur les questions, sur quelques questions stratégiques que nous nous posons et tentons d’y répondre.
Pour ma part, je ne crois pas à l’efficacité d’un « Ségur de la Santé » qui ne serait en réalité qu’un « Ségur de l’Hôpital public » car c’est bien l’ensemble de notre système de santé, de son organisation à son financement en passant par son efficience qu’il s’agit de traiter. L’Hôpital ne peut pas être à lui seul l’alpha et l’oméga de la stratégie de notre système de santé même s’il en est une partie essentielle.
J’ose suggérer que nous retenions deux pistes importantes de réponses : la Décentralisation et la Réforme du Statut :
• La Décentralisation, pas la régionalisation, pas la déconcentration ni la délégation depuis le pouvoir central.
Je milite depuis longtemps pour la Décentralisation de l’organisation de notre système de santé au niveau de la Région qui me paraît le bon niveau de décision. Il ne s’agit pas de demander des ORDAM (Objectifs Régionaux de Dépenses d’Assurance Maladie) ni que les Régions nomment les Professeurs dans les CHU (elles ne nomment pas les Professeurs dans les lycées dont elles ont pourtant la « compétence »).
Les Agences Régionales de Santé (ARS) ont montré, que, libérées d’une partie de la doxa officielle, elles pouvaient être plus efficaces et résoudre des problèmes trop longtemps considérés comme insolubles.
Il faut aller au bout du raisonnement et ne pas craindre que l’état central qui n’a pas prouvé son efficacité soit remplacé par les Régions dont l’Administration reste à « portée de gifles » du citoyen et des acteurs de la Santé qu’il a applaudi tous les soirs pendant cette crise.
La Réforme du Statut consiste à tenter une réponse notamment à la désaffection des personnels dans l’Hôpital public.
Entre une Société du Statut dont la défense irraisonnée et souvent inconditionnelle bloque toute évolution et peut représenter une forme de piège pour la survie même de ces emplois et une société du Contrat dont l’application systématique peut inquiéter parfois légitimement par son côté « loi de la jungle », un mix des deux peut permettre une évolution utile et appréciée par tous les acteurs.
Pourquoi le monde de la Santé qui est par essence une activité de la relation, de l’empathie et de l’éthique, ne pourrait-il pas montrer la voie à cet égard ?
Finalement, avec Pierre Dac, ne vaut-il pas mieux « penser le changement » que « changer le pansement ».
