Pr Alain Bernard
Professeur de Chirurgie Thoracique au CHU de Dijon
La pratique médicale devient de plus en plus complexe impliquant de nombreux professionnels. Ces dernières années nous avons observé une accélération des progrès technologiques dont le but final est de mieux soigner les patients.
De nouveaux concepts ont vu le jour en matière de parcours de soins représentés par l’esanté qui va bouleverser les organisations médicales en évitant des hospitalisations inutiles. à ce stade de l’évolution de notre système de santé, il devient légitime de s’interroger sur de la qualité des soins délivrés aux patients par nos établissements français.
Les usagers se font de plus en plus pressants pour obtenir des informations concernant le niveau de qualité offert aux patients. Mais il est de notre devoir de les alerter sur la complexité de mesurer la qualité des soins au sein des établissements. Le danger serait de proposer des évaluations inexactes qui auraient exactement l’effet inverse recherché en jetant la suspicion plutôt que de créer un climat de confiance entre les professionnels de santé et les usagers.
En France depuis plusieurs années des actions d’amélioration de la qualité ont été mises en place comme par exemple la certification des établissements par la Haute Autorité de Santé et l’accréditation des médecins par cette même autorité. Ces démarches ont permis des améliorations significatives comme par exemple la prescription des médicaments ou le dossier médical essentiel pour la prise en charge des patients. Pour chaque établissement cette procédure de certification est une contrainte importante qui l’oblige à améliorer son fonctionnement car les conclusions rendues par la Haute Autorité de Santé sont publiques. Mais pour autant est-ce suffisant en matière d’évaluation de la qualité des soins ? Pour répondre à cette question il faut se placer du point de vue du patient qui souhaite que la thérapeutique proposée améliore son état de santé sans être délétère. En abordant la qualité sous cet angle, il devient évident que les mesures actuelles disponibles en France ne permettent pas de répondre à cette question.
Au cours des années 1960, Donabedian1 a décrit avec précision les méthodes qui permettent de mesurer la qualité. Elles comprennent trois dimensions : l’évaluation des structures, les processus de soins et les résultats.
La première dimension s’intéresse à la structure de l’établissement qui comprend le nombre de lits d’hospitalisation, l’existence d’un secteur ambulatoire, l’hôtellerie, la présence de soins intensifs ou de réanimation, la préparation des chimiothérapies, le nombre de personnels soignants…. Ces dimensions comme un ratio élevé du nombre d’infirmières par rapport aux nombres de patients, la présence de soins intensifs ou le haut niveau technologique de la structure réduisent significativement la mortalité hospitalière au cours de certains types de chirurgie2.
La mesure des processus de soins mérite que l’on s’y arrête plus longuement. Elle évalue la conformité de la pratique médicale aux recommandations ou l’état de l’art. Dis autrement, c’est la mesure de la pertinence des soins, thème porté actuellement par notre ministre de la santé. La démarche consiste à montrer que l’équipe médicale respecte les indications préconisées par les recommandations ou la bonne adéquation entre la maladie traitée et le traitement proposé. Dans le cadre de la procédure d’accréditation cette dimension existe mais elle est purement déclarative. Le non-respect des recommandations entraîne la réalisation d’actes non justifiés comme le montre l’exemple de l’ablation de l’appendice où des études ont rapporté l’hétérogénéité des pratiques d’une région française à l’autre. Ces différences s’expliquent par des interventions non justifiées par certaines équipes chirurgicales. Cependant la mesure des processus de soins ou l’évaluation de la pertinence va exiger des outils adaptés dont nous verrons plus bas les contraintes.
La dernière dimension concerne les indicateurs de résultats qui n’ont jamais été évalués en France de manière officielle tout du moins. Avant d’aller plus loin, il est nécessaire de donner des précisions ce que l’on entend par indicateurs de résultats. Il s’agit le plus souvent des indicateurs qui portent sur la sécurité des soins comme la mortalité ou la survenue de complications aux décours de la chirurgie connus sous le terme anglais « failure to rescue ». Il y a quelques années, des ministres avaient évoqué l’idée de demander aux établissements de publier leur taux de mortalité. Certains pays le font pour certains types de chirurgie comme la chirurgie cardiaque. Les équipes qui ont l’expérience de cette pratique alertent sur les difficultés et sur la nécessité d’avoir des outils validés. L’utilisation des indicateurs de résultat est possible pour les activités de chirurgie ou toutes spécialités médicales qui réalisent des actes interventionnels comme la pose de stents en cardiologie dans la mesure où l’on peut mesurer la survenue d’une complication ou d’un décès évité. Pour d’autres spécialités médicales c’est beaucoup plus difficile de proposer des indicateurs de résultat.
La demande des usagers d’obtenir des résultats sur la qualité des soins est légitime. Mais cette mesure impose des contraintes afin de ne pas proposer des résultats totalement erronés. Cette démarche ne pourra pas se faire sans la collaboration des professionnels de santé. Nous avons réalisé une étude en France sur la chirurgie du cancer du poumon en utilisant comme indicateur la mortalité hospitalière3. Elle montre qu’il existe une grande hétérogénéité de résultats en France d’un centre à l’autre. Certains centres possèdent un excès de mortalité par rapport à la référence nationale. Nous ne sommes pas là pour faire le procès de ces centres bien au contraire, idéalement la bonne démarche consisterait de leur fournir ces informations afin de pouvoir mettre en place les mesures pour améliorer leur indicateur. Au final, cette démarche vertueuse participe à l’amélioration de la qualité des soins dans l’intérêt des patients.
Les indicateurs de résultat doivent répondre à des critères de qualité. Ils doivent être pertinents en permettant de mesurer l’état clinique du patient avec justesse. Un indicateur de résultat communément utilisé est la survenue du décès ou le nombre de décès évité. Cet indicateur est tout à fait adapté pour certaines interventions chirurgicales comme la chirurgie cardiaque ou la chirurgie du cancer du poumon. à l’opposé cet indicateur n’est pas adapté pour mesurer la qualité des équipes qui posent des prothèses de hanche. Car les événements sont trop rares pour mesurer quoique ce soit. En revanche l’indicateur pertinent pour ce type de chirurgie pourrait être la réintervention pour retirer la prothèse. Ces exemples montrent que le choix du ou des indicateurs devra se faire avec l’aide des praticiens de la spécialité. Cela souligne un point fondamental la mesure de la qualité ne pourra pas se décréter de manière verticale, l’association des professionnels de santé sera indispensable.
Dans notre travail, nous avons pu montrer que le taux brut de l’indicateur ne décrivait pas avec justesse la qualité des soins. Il est recommandé d’exprimer les indicateurs en prenant en compte les caractéristiques des patients pris en charge dans chacun des centres. Il existe des méthodes statistiques pour prendre en compte les caractéristiques des patients afin de déterminer le taux ajusté. Pour preuves, nous avons comparé les taux bruts de la mortalité et les taux ajustés. Certains centres avaient un taux observé de mortalité plus élevé que la référence nationale, pour ces mêmes centres le taux de mortalité ajusté rejoignait celui de la moyenne nationale. Cela signifie que ces centres traitaient des patients plus graves que les autres.
Dans les différents articles consacrés à la mesure de la qualité, on oublie bien souvent de parler d’un outil essentiel la base de données. Malheureusement peu de bases de données sont disponibles en France à l’instar d’autres pays. Idéalement la base de données devrait comprendre non seulement les indicateurs mais également les caractéristiques des patients, le ou les traitements appliqués, la gravité de la pathologie traitée. En France la spécialité qui possède une base de données est la chirurgie thoracique. On peut utiliser également des bases de données médico-administratives comme le PMSI, elle a l’avantage d’être exhaustive pour les patients mais elle est limitée au niveau des indicateurs.
Après avoir passé en revue les outils indispensables, il faut évoquer les méthodes que l’on peut utiliser pour mesurer la qualité des soins. Plusieurs approches sont possibles, toutes n’ont pas les mêmes conséquences. La première consiste à classer les établissements ou équipes médicales selon la valeur de l’indicateur. Cette méthode est utilisée notamment pour les centres de chirurgie cardiaque aux Etats-Unis4. Les résultats sont publiés sur le site web et en accès libre pour les patients. Les équipes qui ont développé cette méthode, mettent en garde contre ses limites. Si l’on souhaite faire adhérer les équipes médicales, nous pensons que cette méthode risque de rencontrer des blocages du fait de nos pratiques. Même si les usagers désirent de la transparence, les équipes médicales ne sont pas préparées à cette façon de procéder tout du moins pour le moment. Il existe d’autres façons de procéder qui ont des vertus pédagogiques car elles s’inscrivent dans une véritable démarche d’amélioration de la qualité des soins. Elles motivent les équipes médicales à améliorer leur performance. Une méthode intéressante consiste à utiliser un graphique où sont reportés les taux des indicateurs des différents centres français. Chaque centre peut ainsi se situer par rapport à la référence nationale et si l’un des centres est en dehors des limites il est alerté et peut mettre en place les actions pour améliorer la situation. Cette méthode ne classe pas les établissements, elle est utilisée actuellement par l’agence de biomédecine pour les centres qui réalisent des greffes. Nous croyons davantage à cette méthode qui impliquera davantage les équipes médicales dont le but est d’offrir aux patients des soins de qualité. Ensuite rien n’interdit de communiquer avec l’accord des équipes médicales les résultats et leur positionnement par rapport à la référence nationale des indicateurs.
En conclusion, l’enjeu qui s’offre aux professionnels de santé et à la Haute Autorité de Santé est de mesurer non seulement la dimension pertinence des soins mais également les résultats en matière de sécurité des thérapeutiques. La France a besoin de combler son retard sur ces mesures qui sont pratiquées dans d’autres pays. Pour réussir la mise en place de ces méthodes, les équipes médicales devront être partie prenante dans l’élaboration des indicateurs et dans la participation aux bases de données. Enfin il ne faut pas perdre de vue que la mesure de la qualité exige des outils performants.
SOURCES
1 Donabedian A. the quality of care. How can it be assessed ? JAMA 1988; 260: 1743-1748.
2 Sheetz KH et al. Impact of hospital characteristics on failure to rescue following major surgery. Ann Surg 2016 ; 263 : 692-697.
3 A.Bernard et al. Evaluation de la pratique chirurgicale du cancer bronchique en France à partir de la base nationale du PMSI. Rev Mal Resp 2018.
4 https://scts.org/hospitals/thoracic
