INTERVIEW
Didier Bazzocchi
Directeur Général de Covéa Santé Prévoyance
L’Assurance maladie n’est plus depuis le 1er janvier 2016, le seul organisme de protection contre le risque maladie auquel les salariés ont l’obligation d’adhérer. Dès lors, comment voyez-vous l’articulation du Régime obligatoire et des Régimes complémentaires dans le financement de la Protection sociale ?
Le système français d’assurance santé s’est bâti sur deux piliers, la Sécurité sociale, garante de la solidarité nationale, et les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM). Ceux-ci exercent dans un cadre réglementaire très contraint, notamment par le dispositif du contrat dit « responsable », qui interdit la sélection ou l’exclusion du risque.
Les OCAM mettent donc en œuvre une solidarité horizontale, entre biens portants et malades, par portefeuille d’assurés, par entreprise ou par branche professionnelle. Cette solidarité est organisée par les partenaires sociaux dans les entreprises et les branches professionnelles, ou par les assemblées générales des organismes mutualistes. La complémentarité des deux piliers permet aux assurés sociaux de trouver des couvertures correspondant à leurs besoins. Elles n’engendre pas d’inflation des dépensés de santé, mais favorise l’accès à des soins de qualité, notamment lorsque les prix des biens et services médicaux sont libres.
Cette mixité originale du système français de financement de la santé permet à la fois un accès aux soins globalement satisfaisant à un coût relativement bien maîtrisé. Il constitue notamment une réponse appropriée aux besoins spécifiques des salariés des entreprises et des branches professionnelles et maintient une liberté de choix des assurés. L’ANI de janvier 2013 sur la sécurisation des parcours professionnels, relayé par la loi en juin 2013, est venu modifier cet équilibre à l’initiative d’une organisation syndicale. Cet ANI a institué un prélèvement obligatoire d’un milliard d’Euros sur les très petites entreprises pour la couverture de 400 000 salariés non assurés antérieurement. Il présente un très mauvais rendement, en termes d’efficacité de la politique publique et transforme en quelque sorte les OCAM en collecteurs de taxes, ce qui n’est pas leur rôle. Il s’est inscrit à l’époque dans une volonté d’étatisation du système de santé, et n’a en rien montré son efficacité en termes d’accès de tous nos concitoyens à des soins de qualité.
Depuis que les règles de solvabilité ont été mises en place pour les organismes des régimes complémentaires, un certain nombre de partenariats ou de fusions sont nés. Comment analysez-vous ce changement de paysage ?
Les OCAM sont issus de l’histoire sociale des XIXeme et XXeme siècles. La plupart sont des sociétés de personnes, nées au plus près de la réalité sociale, dans les territoires, les administrations, les entreprises, les branches professionnelles. Les directives européennes d’assurance sont venues percuter la diversité des réponses de proximité que des milliers d’organismes apportaient en matière de couverture des frais de santé, au plus près des bassins de vie et d’emploi. Les niveaux élevés de contraintes réglementaires instaurés par ces directives, pour partie suggérées par les groupes d’assurances exerçant à l’échelle mondiale, provoquent un vaste mouvement de concentration de l’offre d’assurance santé. Si cette directive induit la professionnalisation d’un exercice qui restait parfois très empirique, on peut craindre de l’émergence de grands conglomérats un éloignement progressif de la réalité sociale des assurés, que la nature même du risque à couvrir ne justifie pas. Cela peut conduire à une marchandisation excessive de la société. Mais ce n’est pas inéluctable. En matière de santé et de protection sociale, la société civile, associations de patients, sociétés mutualistes et partenaires sociaux, doivent occuper la place qui leur revient, entre « Etat et marché ».
Les contrats dits « responsables » sont vécus par les salariés comme « low-cost », qu’en pensez-vous ?
Les contrats dits « responsables » ne sont pas des contrats « low cost ». Apparus dans la loi en 2004 de manière curieuse, ils étaient censés favoriser l’accès aux soins en instaurant des obligations de remboursement par les OCAM de certains postes de soins et de biens médicaux. Utilisés ensuite par les pouvoirs publics pour empêcher le remboursement des franchises et promouvoir le parcours de soins via le médecin traitant, ils sont devenus en 2015 une sorte de gabarit de remboursement par les OCAM, avec des planchers et des plafonds, empêchant notamment la prise en charge de certains dépassements d’honoraires médicaux, pourtant indispensable pour les assurés. Ils sont devenus une figure imposée, puisque le non-respect de cette exigence réglementaire entraîne l’application de charges sociales et fiscales importantes pour les entreprises et les travailleurs non-salariés, ainsi que pour les particuliers avec dans le meilleur cas un alourdissement de 7 points des 13,27% de taxes s’appliquant à tous le contrats d’assurance santé.
La grande complexité de ce dispositif réglementaire le rend incompréhensible pour les assurés. Elle a fait perdre de vue l’essentiel, qui reste pourtant l’une de ses exigences : la non sélection et la non exclusion des risques, socle fondamental qui fait des OCAM le second pilier indispensable de la protection sociale. L’excès de contraintes dont s’est chargé ce contrat dit « responsable » fait qu’il n’a plus de responsable que le nom. Il ne favorise pas l’accès aux soins, bien au contraire, il restreint la liberté de choix du patient et provoque la réapparition de restes à charge pour nombre d’actes de spécialités médicales ou chirurgicales (un acte sur deux est au-delà du plafond remboursable en pratique libérale de l’urologie !). Ainsi, il favorise l’apparition de couvertures sur-complémentaires à la demande des assurés. S’il n’est pas un contrat « low-cost », il pose les bases d’un système de couverture à deux vitesses. Il devient urgent de revoir la définition de ce contrat dit « responsable » et de revenir aux principes de solidarité entre biens portants et malades qui avait prévalu, à l’orée du siècle, aux dispositions réglementaires sur la non sélection et la non exclusion des risques.
L’accord national interprofessionnel de 2013, offre une place obligatoire et donc potentiellement plus importante aux complémentaires santé dans la gestion de ce risque. Pensez-vous que ces acteurs pourraient, à l’inverse du fonctionnement de notre Assurance maladie publique depuis sa création, segmenter le risque ?
Contrairement à ce l’on lit parfois, l’ANI de 2013 n’a pas fait une place plus importante aux OCAM, qui n’avaient, du reste, rien demandé! La généralisation de la couverture collective des salariés des entreprises a concerné environ quatre millions de salariés, exerçant principalement au sein de très petites entreprises. Parmi eux, 3,6 millions disposaient déjà d’une assurance santé à titre individuel, parfois de meilleure qualité. La mesure a donc concerné 400 000 salariés sur les 60 millions d’assurés complémentaires… Pas vraiment le marché du siècle! La sélection des risques n’existe quasiment plus en santé. Les OCAM ne peuvent ni sélectionner, ni exclure de risques au titre du contrat dit « responsable », dont il est quasi-impossible de s’affranchir en raison de la taxation s’appliquant alors aux entreprises, aux professionnels, comme dans une moindre mesure aux particuliers. Pour preuve, ce contrat responsable représente 95% des 33 milliards d’Euros de cotisations encaissées par les OCAM. Le mythe de la segmentation du risque est tout aussi infondé. La tarification des contrats s’opère par branche professionnelle, par entreprise, par administration de la fonction publique, et pour les professionnels ou les particuliers, en fonction de l’âge. La mutualisation du risque joue pleinement. Ainsi pour les 250 000 hospitalisations ayant concerné en un an la population d’un million de personnes assurée d’un OCAM, on observe le phénomène suivant : pour un assuré sur cent, soit 2 500 assurés, le coût moyen d’hospitalisation aurait été supérieur à 5 000€ après prise en charge par l’Assurance Maladie, si cette personne n’avait pas disposé de la couverture de l’OCAM. Après remboursement par l’OCAM, il a été nul dans 80% des cas et en moyenne de 26 € pour les autres 20%. La solidarité entre malades et bien portants est bien effective, sans sélection ni segmentation des risques. Mais la gestion du risque peut aussi être définie autrement. Si les OCAM sont maintenus par les diverses réglementations qui s’imposent à eux dans une position de payeurs aveugles, ils ont néanmoins réussi, non sans mal, à gérer le risque en optique médicale et en audioprothèse. Là, ils ont obtenu des garanties de qualité en sélectionnant les industriels et les distributeurs sur des cahiers des charges rigoureux et font bénéficier à leurs assurés de prix inférieurs de 30 à 40% aux prix moyens constatés. C’est cela, la gestion du risque en assurance santé. Alors que les dépenses de santé sont appelées à augmenter durablement plus vite que la richesse nationale, pourquoi leur interdire d’intervenir pour d’autres types de services de santé, dès lors qu’ils en sont les payeurs principaux ? Pourquoi ne pas vouloir organiser une complémentarité intelligente entre l’Assurance Maladie et les OCAM, qui illustrerait opportunément l’aphorisme de Joseph E. Stiglitz : « l’Etat et le marché sont tous deux imparfaits ; c’est pour cela qu’ils doivent coopérer » ? Telle est la question, restant toujours sans réponse…
