DOSSIER
Analyse inspirée du baromètre OCIRP 2014 et du discours de Jean-Manuel Kupiec (DGA de l’OCIRP et membre du Bureau du CRAPS) prononcé aux rencontres du 17 mars 2015 sur la thématique : Adaptation de la société au vieillissement, portée et limites du projet de loi.
Dans un climat social délétère qui ne favorise en rien l’anticipation des décisions mais encourage la focalisation des énergies sur des points mineurs, les nombreux sujets qui arbitreront l’efficacité et la survie de notre système de protection sociale s’empilent sur l’échiquier économique. Le vieillissement de la population est un de ces enjeux qui, aujourd’hui, faute de financement, de prévention et de sensibilisation suffisante auprès des citoyens reste un sujet qui fait peur, un vrai déni de réalité, un rejet de la vieillesse. Pour autant, l’allongement de l’espérance de vie provoque un inversement de la pyramide des âges, en 2050 sur une population de 70 millions d’habitants, plus de 15% auront plus de 70 ans et une personne qui atteint l’âge de 65 ans a une probabilité de plus de 40% d’avoir recours à des soins de dépendance. A l’horizon 2040, le vieillissement de la population française devrait ainsi générer un besoin de financement supplémentaire pour la prise en charge de la dépendance de l’ordre de 10 milliards d’euros par an. Globalement, 5,5 millions de personnes sont couvertes par le risque de perte d’autonomie.
Une gouvernance complexe
Le financement est une articulation subtile qui trouve un équilibre fragile entre le niveau national, le niveau régional, le niveau départemental et le niveau local.
Un réseau de santé très complexe dans lequel il faut souligner l’action de la CNSA, Caisse Nationale de Solidarité Autonomie (20 Milliards d’euros), conçue après la loi sur les personnes handicapées et ayant pour mission de redistribuer deux tiers des fonds pour les personnes âgées et un tiers pour les personnes handicapées. Son rôle était d’entreprendre ces démarches de péréquation en fonction, notamment, de la richesse des départements. En réalité, la répartition est actuellement équilibrée entre les personnes âgées et les personnes handicapées. Sur le financement de l’APA, dont la gestion était confiée aux départements, l’Etat s’était engagé à assurer 50% des financements mais n’en assure réellement que 30% (contre 70% pour les départements). Outre la CNSA, interviennent la Direction de la Sécurité Sociale et le Ministère du Travail. Les ARS, la MSA et les CARSAT interviennent au niveau régional, notamment pour la gestion des établissements, et les conseils régionaux agissent, bien entendu, au niveau départemental. L’échelon départemental a failli disparaître l’année dernière, mais son existence a été confirmée depuis, ce qui est une bonne chose. De plus, nombreux sont les sigles utilisés. On pourrait faire un Trivial Pursuit sur le sujet.
Inégalité territoriale
Les départements étant exsangues financièrement et les politiques variant fortement d’un département à l’autre, il est préférable d’être une personne âgée dans certains départements que dans d’autres.
Par exemple, dans les Haut-de-Seine plutôt que dans la Creuse. La péréquation n’est pas réellement effective entre les départements alors que 60% du budget d’un département finance l’action sociale publique, en l’occurence le RSA, les personnes âgées, les personnes handicapées, la petite enfance, la médecine. C’est une moyenne pour l’ensemble des territoires métropolitains. En fonction de l’âge des personnes dans le département, la politique sera plus favorable aux personnes âgées ou aux jeunes. On affirme pour autant la volonté d’assurer une égalité entre les citoyens sur le territoire, mais ce n’est pas encore vrai dans les faits.
Le financement public, un modèle français
Le secteur public représente 24 milliards soit 1,3% du PIB. La Sécurité Sociale représente 62% des montants, les collectivités territoriales et notamment les conseils généraux 22%, la CNSA 11% et enfin l’Etat 5%. C’est ainsi qu’est financée la perte d’autonomie.
La dépense privée représente 10 Milliards d’euros, soit 29% du total. Elle repose essentiellement sur les familles et les aidants qui sont lourdement mis à contribution. Le poids des dépenses d’hébergement reposant sur les familles représente plus de 8 milliards d’euros par an. Le rôle des aidants de personnes âgées est estimé à 86 milliards d’euros par an selon le sociologue Serge Guérin. Ce montant reflète la valorisation du temps passé par les aidants auprès de leurs aînés. Les contrats dépendance couvrent 5,5 millions de personnes en France en 2010. Ce marché de l’assurance contre la perte d’autonomie représente 550 millions d’euros par an, ce qui en fait un tout petit marché. La complémentaire santé représente 18 milliards à titre de comparaison. Le marché n’est donc pas encore réellement structuré.
La dépendance à l’étranger
Menée par une gouvernance complexe et une multiplicité des acteurs, notre système de santé ne permet pas à nos compatriotes d’avoir une vision claire du territoire et de l’enjeu de la perte d’autonomie en France qui, en 2013, s’élevait à 1,13% du PIB (7ème rang européen pour le poids de la dépense publique consacrée à la dépendance). Selon la classification du Centre d’Analyse Stratégique en 2010, la France, accompagnée du Danemark, des Pays Bas et de la Suède, relèverait plutôt du « modèle social démocrate » en raison de services et d’aides publics importants alors que le modèle allemand se situerait sur un « modèle corporatiste » par un risque social financé par les cotisations gérées dans un cadre paritaire. L’Italie se situe dans la tradition d’un « modèle familial » complet par des dispositifs locaux ayant pour finalité de fortes disparités par population. Le Royaume-uni, lui, adopte un « modèle libéral » où la famille et le marché sont prédominants, complétés par l’assistance pour les plus pauvres.
Les Français sont-ils mal informés ?
Depuis 2007, l’OCIRP réalise un baromètre sur le sujet de la perte d’autonomie des personnes âgées et c’est sur ce baromètre que cette analyse s’appuie. Alors que 85% des personnes interrogées sur la connaissance du sujet jugent qu’il faut se prémunir face au risque de la perte d’autonomie, un réel paradoxe se révèle quand 71,4% des français disent ne pas être couverts financièrement contre ce risque. Des populations qui se trouvent mal ou peu informées, 73,5% des personnes interrogées ne connaissent pas le coût mensuel de la perte d’autonomie. Alors que la famille ne peut agir seule au quotidien face à cette situation, 53,8% des français jugent que la famille peut aider au quotidien et plébiscite le maintien à domicile à hauteur de 78,7%.
Le vieillir chez soi est donc une priorité des français.
Quant au financement, l’étude démontre que leurs préférences se dirigent vers un système mixte avec une assurance complémentaire, indiquant que pour 65,5% des français l’assurance perte d’autonomie est une solution alors que 59,9% penchent pour un financement associant solidarité nationale et assurance complémentaire.
L’entreprise et le collectif privilégiés pour nos compatriotes. Elle a un rôle à jouer, 68,2% des interrogés se disent favorables à la solution collective par rapport à la solution individuelle.
L’OCIRP démontre, via ce baromètre, qu’un projet de loi sur le sujet est approuvé par les français insistant sur des mesures phares telles que la prévention de la perte d’autonomie pour 84,5%, le maintien à domicile des aidés grâce aux nouvelles technologies pour 82,8% et le renforcement de l’APA augmentant le nombre d’heures dédiées à l’aide des personnes en perte d’autonomie pour 82,4%. Un podium spécifique, en faveur des aidants, complète cette analyse par en premier lieu, une prise en charge de l’aidé en cas d’hospitalisation de l’aidant pour 87,7% des personnes interrogées suivie de l’accueil de l’aidé en établissement pendant la période de répit de l’aidant. 78,7% et 76,6% jugent nécessaire la formation de l’aidant face à la prise en charge d’une personne en perte d’autonomie. Les français approuvent les principales mesures du projet de loi sur le vieillissement à plus de 70% et souhaitent, pour 65%, une réforme de la prise en charge en établissements. Par ailleurs, près de 89% estiment qu’une réforme assurant un financement pérenne de ce risque est nécessaire avant 2017.
Scission entre le monde du handicap et celui de la perte d’autonomie
On observe en France une scission entre le monde du handicap et celui de la perte d’autonomie des personnes âgées de plus de 60 ans, ce qui constitue une forme de discrimination à l’âge, au sens de l’article 13 du traité d’Amsterdam.
La France discrimine les personnes en situation de handicap, selon qu’elles aient plus ou moins de 60 ans.
Si l’on devient handicapé avant 60 ans, on est considéré comme handicapé toute sa vie. Après 60 ans, on devient une personne âgée dite dépendante.
Cette discrimination devait être corrigée dans la loi de 2005 sur le handicap mais ne l’a pas été. Cela pose un problème. Les Français étant très cartésiens, un distinguo est établi entre les personnes âgées et les personnes handicapées. En 2007, Alain Cordier et Denis Piveteau avaient essayé d’aborder cette question et écrit dans le cadre du rapport de la CNSA « convergence des politiques sans fusion ». Cela sous-tendait une prestation universelle pour tout le monde, mais en faisant en sorte de distinguer les besoins spécifiques aux personnes handicapées et aux personnes âgées. Ce rapport constituait une ouverture de la CNSA qui a depuis, fait un peu marche arrière. Ce sujet de convergence de politiques a complètement disparu.
Le Statut des aidants
L’aidant d’une personne handicapée bénéficie d’un statut, mais l’aidant d’une personne âgée n’en a pas. On évoque aujourd’hui une reconnaissance des aidants de personnes âgées, mais pas un statut. On recense aujourd’hui 8,3 millions d’aidants au total en France, dont 4,3 millions pour les personnes âgées. 47% des aidants exercent une activité professionnelle.
L’enjeu est de concilier vie professionnelle, vie d’aidant et vie privée.
Ils peinent à assumer leur rôle et rencontrent parfois des problèmes de santé.
Un Projet de loi
17 rapports ont été publiés de 2010 à 2012. Tout a été dit ou presque. Entre 2010 et 2012, 365 propositions ont été formulées, faisant essentiellement ressortir des problèmes de gouvernance (notamment entre l’échelon territorial et l’échelon national), la question de l’aide aux aidants, l’information/prévention et la problématique de la formation. La question relative à l’assurance se situe loin derrière. L’aide aux aidants est devenue une thématique majeure, largement reprise par
les pouvoirs publics. Le candidat François Hollande avait affirmé en 2012 : « J’engagerai aussi une réforme de la dépendance permettant de mieux accompagner la perte d’autonomie ». Trois piliers avaient été annoncés par Michèle Delaunay et Laurence Rossignol. Le pilier relatif au maintien à domicile est traité dans le projet de loi actuel. Le deuxième pilier (baisse du reste à charge dans les établissements) est reporté.
Quant à la troisième étape, c’est-à-dire la réforme du dispositif pour assurer un financement pérenne, le Gouvernement a indiqué qu’elle serait traitée « lorsque les finances publiques le permettront ».
Trois axes prioritaires :
L’anticipation concerne la prévention de la perte d’autonomie. La loi veut instaurer une politique de prévention de la dépendance. Cela suppose de répéter et combattre les facteurs de risque, réduire les inégalités sociales et de santé aggravées avec l’avancée en âge. Un sujet important compose cet axe, celui de la lutte contre le suicide et contre l’isolement. On recense en moyenne chaque année 3 000 morts pour les suicides des personnes âgées de plus de 60 ans.
L’adaptation :
concerne d’abord le logement. Un plan national d’adaptation de 80 000 logements est prévu d’ici 2017. Un budget annuel de 40 millions d’euros sera consacré à ce plan qui prévoit des dispositifs de microcrédits et de crédits d’impôts. Il faut adapter le logement qui peut être un lieu dangereux, notamment la cuisine et la salle de bain. Pour autant la silver économie peut jouer son rôle pour limiter les risques induits par le logement. Les principales causes de décès des personnes âgées sont la malnutrition, les mélanges de médicaments et les chutes à domicile. Les territoires doivent également s’adapter au défi démographique. Un label a été créé par l’OMS, « Villes amies des aînés ». L’engagement citoyen des âges et les échanges intergénérationnels sont indispensables. Un volontariat civique sénior est mis en place par le projet de loi mais les associations n’y sont pas majoritairement favorables. En 2030, il y aura plus de seniors que de juniors dans la société française, indépendamment de la fécondité.
L’accompagnement :
le troisième volet de la loi, repose principalement sur le renforcement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile : la revalorisation des plans d’aide pour tous les bénéficiaires est programmée : + 30% en GIR 1, + 23% en GIR 2 et + 19% en GIR 3 et 4, à laquelle s’ajoute un abaissement du ticket modérateur. Le renforcement de l’APA à domicile est le coeur du projet de loi. Le financement du projet de loi s’élève à 645 millions d’euros, produits de la contribution annuelle de solidarité par l’autonomie (CASA), prélevé sur les retraites imposables. Donc ce sont les retraités qui financent les mesures nouvelles de la loi. Ils versent cette contribution de 0,3% depuis 2013, mais ce produit n’était pas jusqu’à présent forcément affecté aux personnes âgées. Les dispositions restent donc très modestes en matière de financement.
Une première reconnaissance des aidants est proposée dans le texte, mais sans leur accorder un véritable statut au sens d’un ensemble de droits sociaux spécifiques.
Une aide au répit est toutefois mise en place avec une enveloppe annuelle par aidé pouvant aller jusqu’à 500 euros par an. Un dispositif d’urgence est prévu en cas d’hospitalisation de l’aidant ainsi que l’amélioration de la formation des aidants. Le texte évoque également la valorisation des métiers de l’autonomie. Ce sont des métiers assumés par le monde associatif et par les secteurs privés mais ils ne sont guère attractifs et insuffisamment rémunérés. Enfin, en matière d’information et de participation des âgés, le projet de loi ASV prévoit l’ouverture d’un portail internet par la CNSA présentant clairement les services, les aides et les établissements. Un nouveau conseil sera créé, le Haut Conseil de la Famille et des Âges de la Vie.
Les limites de la loi et les chantiers à venir
Concernant les limites du projet de loi et les chantiers à venir, ces derniers portent sur l’accompagnement et la baisse du reste à charge, sur la mise en place d’un financement durable de la perte d’autonomie, sur le lancement d’une concertation sur les contrats dépendance (dont la date n’est pas encore prévue) et sur la réflexion liée à la gouvernance.
Le reste à charge en établissement
La réforme a été reportée sine die en 2015. Un groupe de travail « modernisation du pilotage et simplification des EHPAD » piloté par le Cabinet de Laurence Rossignol s’est réuni en 2014. Sa feuille de route prévoit notamment la définition de « prestation socle » d’hébergement.
Le financement
La portée de la loi reste limitée en terme de financement puisque le budget prévu est de 645 millions d’euros par an, plus 84 millions d’euros sur trois ans. Martine Pinville, rapporteur du projet, avait reconnu dès le 24 septembre 2014, à la maison de l’Amérique latine, lors d’un colloque organisé par la Chaire Transitions démographiques – transitions économiques, que le projet n’abordait pas, ou peu, la question du financement. Laurence Rossignol a ajouté le 10 mars dernier lors du Débat Autonomie de l’OCIRP que « la solidarité nationale ne peut pas tout ».
Les contrats assurances autonomie
Les chantiers à venir concernent également les contrats d’assurances autonomie et la concertation à leur propos. Le projet de loi annonce une concertation entre pouvoirs publics et acteurs du secteur sur un cahier des charges. L’objectif est de réguler le marché de l’assurance. Pourquoi? Si un citoyen formule une demande pour recevoir l’APA, il doit passer devant un médecin conseil qui doit déterminer si la personne est en situation de perte d’autonomie. Pour que le dispositif fonctionne convenablement, il faut que la personne percevant l’APA touche également la complémentaire associée. La question de la déshérence des contrats d’assurances autonomie doit aussi être traitée pour renforcer leur attractivité. L’ACPR, autorité de contrôle, vient de sanctionner trois compagnies d’assurances en lien avec la déshérence de contrats d’assurance vie. Or la déshérence de contrats en perte d’autonomie peut également exister. Un fichier doit être créé pour assurer la connaissance des contrats existants. Si la personne est seule et est atteinte de la maladie d’Alzheimer, elle ne se souviendra probablement pas de l’existence de ce contrat. Des démarches de prévention sont ainsi nécessaires pour éviter que les contrats ne tombent en déshérence.
La gouvernance
Dans le projet de loi sur la réforme territoriale, il est prévu de renforcer le rôle de la CNSA. Un Haut Conseil de la Famille et des âgés de la vie sera créé ainsi que des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie (CDCA), une conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie dans chaque département. Dans le même temps, les Maisons de l’Autonomie feront l’objet d’une expérimentation sur la base du volontariat. Les politiques des conseils généraux diffèreront selon leur capacité à vouloir faire.
Quant à l’impact de la réforme territoriale, la suppression des Conseils Généraux n’est plus à l’ordre du jour.
Leur rôle est même renforcé. Ils continueront, ainsi, à assurer le versement des prestations relatives au vieillissement, à la perte d’autonomie. Lorsque les réflexions ont commencé autour de la loi, on ne savait pas si les départements allaient encore gérer ces dispositifs. Globalement, la gouvernance doit être simplifiée et pourrait permettre une meilleure représentation des acteurs.
En conclusion
La loi à été examinée au Sénat. 140 amendements ont été déposés à la Commission des Affaires sociales. Les modifications demandées portent notamment sur : le congé des aidants, la réflexion sur l’attractivité des contrats d’assurance. Egalement les services à domicile, le régime unique d’autorisation, le forfait autonomie pour toutes les résidences autonomie, le volontariat civique pour les seniors (les associations y sont opposées), le fléchage des crédits de la contribution additionnelle de solidarité autonomie (CASA), le rôle du département auprès des aidants, le rétablissement du Haut Conseil de l’Âge auparavant, fusionné avec le Haut Conseil de la Famille…
Le retour devant l’Assemblée Nationale est a priori prévu en septembre 2015 pour une entrée en vigueur de la loi au cours du premier trimestre ou du premier semestre 2016.
La principale limite du projet de loi réside dans la faiblesse de son financement. Cette loi est en demi-teinte. On peut en avoir une approche pessimiste ou une approche optimiste. L’approche pessimiste est formulée par un éditorial du Monde du 10 mars dernier qui estime que « la droite a fait l’économie d’une loi et la gauche fait une réforme à l’économie ». Une vision plus optimiste est celle de Michèle DELAUNAY, qui a porté ce projet de loi et qui a évoqué, à son propos, devant l’Assemblée Nationale, en septembre dernier, « une marche montante dans la prise en compte de la transition démographique ».
Cette loi, que l’on attendait depuis sept ou huit ans, a le mérite d’exister. Elle appelle des amendements et de nouvelles avancées dans les années à venir.
