Tribune
Joseph Tedesco
Directeur Général du CNEH
L’approche populationnelle se développe dans de nombreux pays. L’objectif est clair : il s’agit, par des modes d’organisations ou d’intégration différents de l’offre de soins existante, de trouver des réponses face à l’augmentation significative des coûts, liée à la prise en charge des patients relevant de pathologies chroniques complexes (du fait du vieillissement de la population et des problèmes environnementaux, notamment) et des patients polypathologiques. D’ailleurs, les chiffres l’attestent (fig 1).
Ainsi, quand on effectue une coupe de l’ensemble des patients (pris en charge en ville et à l’hôpital), si le total des patients relevant des catégories chroniques complexes et polypathologiques n’est pas le plus élevé (25 %), ces patients sont, et de très loin, les plus coûteux (80 % des coûts). Quand on effectue un focus pour un CHU de taille moyenne, les chroniques et polypathologiques représentent 57 % du volume des patients pris en charge. Dès lors, et du fait du vieillissement de la population, comme le nombre des plus de 65 ans (et surtout des plus de 75 ans) augmentera significativement dans les cinq prochaines années en France, l’impact sur notre système de santé sera important en nombre de patients nouveaux à prendre en charge, chaque année. Cette situation étant identique dans de nombreux pays développés, chacun cherche des solutions organisationnelles avec une volonté forte de mieux intégrer l’hôpital et la ville avec des bouquets de solutions très variés.
Un focus plus précis sur ces deux populations, patients chroniques complexes et polypathologiques montre que la population des chroniques complexes et des polypathologiques représentent 60 % des coûts (fig 2).
Pour ces patients, les systèmes de financement actuels (bien souvent fondés sur la T2A ou équivalent) ne fonctionnent pas ou pas bien. C’est pourquoi (fig 3) plusieurs pays ont mis en place, ou cherchent à mettre en place, des modes de financement hybrides ou combinés, afin de corriger les effets de la T2A pour l’hôpital et du paiement à l’acte pour la médecine de ville. Globalement, cinq modes de financement sont observés dans le monde afin de compléter les financements de type T2A.
Au-delà des coûts et des modes de financement associés, c’est la qualité de la prise en charge de ces personnes qui est questionnée : navigation complexe dans le système de santé, examens redondants du fait d’un manque de coordination, protocoles non partagés entre la ville et l’hôpital et souvent au sein même de l’hôpital (par exemple lien distendu entre les urgences et ceux de gériatrie aiguë ou avec un service de spécialité) et singulièrement pour les patients âgés polypathologiques.
Dès lors, la combinaison mode de financement inadapté et niveau de qualité non standardisé a encouragé plusieurs systèmes de santé à engager des politiques autour de l’approche populationnelle avec plusieurs niveaux possibles de transformation.
Certaines politiques concernent l’hôpital lui-même, avec une distinction organisationnelle forte entre les patients relevant d’une prise en charge épisodique, ceux relevant d’une prise en charge chronique ou polypathologique. Cette distinction peut également trouver une traduction au niveau de l’architecture avec des bâtiments dédiés aux différents types de prise en charge afin d’en améliorer l’efficience (fig 4) avec à la clef une transformation des modes de financement.
D’autres transformations concernent l’intégration ville-hôpital, avec pour l’essentiel le partage de protocoles autour d’une pathologie. Des expérimentations engagées en France dans le cadre de l’article 51 relèvent souvent de cette approche et apportent des solutions très satisfaisantes pour les professionnels de santé et les patients, même si, les résultats en termes d’impact économique et de qualité sont, à notre connaissance, peu documentés. Toujours dans cette logique ville-hôpital, certains exemples aux USA démontrent l’utilité pour un hôpital de disposer d’une offre en ville (l’hôpital en dehors des murs) afin d’éviter les hospitalisations inutiles et un recours excessif aux services d’urgences.
Enfin le troisième type de politique concerne la création ou la transformation des offres de soins existantes sur un territoire, avec l’émergence de maisons des pathologies chroniques complexes ou des maisons dédiées aux polypathologies. Ce sont ces espaces intermédiaires qui se développent aux USA, mais aussi en UK sous la houlette du NHS. Cette transformation de l’offre vise, au-delà des « services » proposés aux patients, de limiter le recours à l’hôpital afin que ce dernier se concentre sur des actes et des prises en charge de haute valeur ajoutée et notamment pour les hôpitaux universitaires.
Ces espaces intermédiaires prennent en charge des patients adressés bien souvent par l’assureur public (par exemple, Medicare aux USA). Il s’agit alors d’effectuer (en amont) une segmentation de la population potentiellement concernée et de lui proposer une prise en charge singulière et globale dans ces espaces intermédiaires, mais également au domicile. Il s’agit d’une réelle responsabilité populationnelle contractée entre l’offreur de soins et l’assureur public. On trouvera (fig 5) le type de patients qui peuvent être pris en charge, même si des programmes existent pour des patients moins complexes.
Afin d’assurer une excellence de la prise en charge, avec un très haut standard de qualité, un travail très important est réalisé pour bâtir des protocoles de prise en charge (basé sur l’evidence-based medicine) avec un objectif important : celui qui consiste à éviter trop de variations dans la prise en charge en fonction du professionnel rencontré.
Ces protocoles relèvent de deux niveaux (fig 6) :
– le premier concerne la prise en charge au sein de cet espace intermédiaire ;
– le second relève du partage de protocoles avec les plateaux techniques hospitaliers et/ou les services de spécialités, quand les compétences ne sont pas disponibles au sein de l’espace intermédiaire afin de s’assurer d’une intégration verticale forte et éviter les examens inutiles, pour mémoire et selon le ministère de Santé, 43 % des actes réalisés et prescriptions associées sont non pertinents. Ce point est décisif.
Au-delà de ce travail sur les protocoles et les outcomes médicaux recherchés (et souvent aux USA contractés avec l’assureur public), c’est une approche à 360° qui est proposée aux patients concernés, puisque les sujets relatifs au social, aux conditions de vie, à l’agencement du domicile, au transport… sont tout aussi importants à prendre en compte… Et dans un même lieu !
Par ailleurs, basés sur « l’evidence-based medicine », ces programmes sont supportés par des systèmes d’information robustes où la gestion et le pilotage par les données sont essentiels. En outre, des solutions de télésuivi et de télémédecine sont proposées.
Enfin, ces espaces sont pilotés par un médecin dit médecin extensivist, puisqu’il s’agit lors de la première rencontre avec le patient d’effectuer un diagnostic 360° de la situation afin d’établir, pour chaque patient, un plan de soins et de prise en charge globale, allant bien au-delà du simple regard médical.
Au final, ces espaces, quand ils fonctionnent correctement, améliorent considérablement :
– L’expérience patient, puisque c’est l’espace intermédiaire qui effectue, quand cela est nécessaire, l’ensemble des démarches de coordination des soins et des parcours par le truchement d’un case manager. En conséquence, ce n’est plus le patient seul (ou sa famille) qui gère son parcours. Par ailleurs, ces espaces proposent une unité de lieu, facilement accessible, ce qui simplifie grandement la vie du patient !
– La qualité des prises en charge est également au rendez-vous. Comme les protocoles sont produits par les professionnels dans une perspective pluridisciplinaire et suivis scrupuleusement par l’équipe (notamment quand la rémunération de l’équipe repose sur un « share saving ») la qualité s’améliore de manière quasi mécanique. De surcroît, des actes redondants, dont l’utilité est parfois questionnée, sont très largement diminués en volume.
Enfin, et de manière plus globale, ces modèles réduisent les coûts de chaque prise en charge des personnes concernées par une baisse, notamment, du recours au service d’urgence, par une réduction des hospitalisations non justifiées, mais aussi par une réduction des actes de biologie ou d’imagerie de ville, voire une baisse significative du volume de médicaments consommés…
En conclusion, les démarches basées sur l’approche populationnelle se diffusent avec des formes et des portées différentes. Ces démarches sont, la plupart du temps, initiées par des médecins. Elles cherchent à promouvoir un haut standard de qualité des prises en charge et, ce faisant, contribuent à faire diminuer les coûts de chaque prise en charge tout en améliorant significativement l’expérience patient. Ces démarches, si elles ne résolvent pas l’ensemble des problèmes rencontrés par les différents systèmes de santé, contribuent positivement à transformer les offres de soins et surtout à les rendre plus lisibles pour les citoyens-patients. La France peut-elle rester en dehors de ce mouvement ?
