Pierre-Henri Comble
CONSEILLER DU PRÉSIDENT EN CHARGE DE LA STRATÉGIE DE CEGEDIM INSURANCE SOLUTIONS
Les assureurs fondent traditionnellement leur métier sur la couverture de risques, dont ils doivent maîtriser tout à la fois la survenance et le coût.
En santé, ils disposent d’abaques leur permettant d’estimer les dépenses de santé par sexe, tranche d’âge, région et de les ventiler par grand domaine : médecine, pharmacie, auxiliaires, optique, dentaire et soins en établissement. Ces éléments, confortés par les publications tirées du SNIIRAM et partagées désormais au sein du Health Data Hub, offraient ainsi une connaissance jusqu’à présent assez fiable de la sinistralité prévisionnelle et – partant – de la charge de gestion associée.
La crise sanitaire a cependant remis en cause ces pratiques : à l’instar des catastrophes naturelles en IARD par exemple, elle a en effet remis en cause les modèles sur lesquels étaient fondés la consommation de produits de santé, la sinistralité et le dimensionnement des équipes de gestion ; elle a obligé les assureurs à s’adapter à un marché aux évolutions erratiques.
Dans ce contexte, les Assureurs clients du CETIP, Opérateurs de Tiers Payant du Groupe Cégédim, lui ont demandé de mettre en place un outil leur permettant d’analyser, au quotidien, les impacts de la crise sur la consommation des soins, et d’identifier au plus tôt les indicateurs reflets d’un changement de tendance ; pour ce faire, ils ont choisi de mettre en commun les données issues de la gestion du Tiers Payant (utilisé par plus de 20 millions d’assurés), l’anonymat de chaque patient et de son Assureur restant strictement préservé.
La solution, développée dans des délais très courts, prend la forme d’une application web accessible à chaque Assureur; en complément des indicateurs fournis par la base « en vraie vie » THIN gérée au sein du groupe Cégédim, elle offre ainsi à chacun une vision, enrichie chaque jour, des segments majeurs du marché :
• Admissions en séjour, via les prises en charge hospitalières ;
• Activité en médecine de ville, via le relevé des actes de médecins ;
• Délivrances d’ordonnance en pharmacie
• Activité des auxiliaires médicaux et des laboratoires ;
• Activité en optique, via les prises en charge.
Cette vision par segment est également déclinée sur les axes temps (mois, semaine, jour), département, et tranche d’âge. Outre l’analyse en volume de prises en charge / factures, l’outil propose des vues en nombre de Professionnels de Santé, et en dépenses de santé.
À ce stade, le retour d’expérience – bien qu’encore récent – des clients permet de tirer les premières conclusions suivantes concernant cette application :
• Les données tirées des activités de gestion représentent, comme les informations tirées du CRM, un réel patrimoine, souvent insuffisamment exploité.
Son exploitation commune permet de constituer un réel observatoire du marché, piloté par les Assureurs ; il permet d’enrichir les outils traditionnels des assureurs d’analyse de leur sinistralité et de leur charge de travail.
Exemples :
• Impacts de la crise sur la consommation et les coûts techniques ;
• Profil des populations ayant sollicité des soins pendant la crise ;
• Taux d’usage de la téléconsultation par département, avant / pendant / près la crise ;
• Identification rapide des changements de tendances, et alertes
• Comportement des assurés ayant « renoncé » aux soins en médecine de ville ou aux délivrances de prescription en officine.
Il pourrait ainsi augurer le développement de services nouveaux fournis par les Opérateurs de Tiers Payant à leurs clients Assureurs.
