Par Antoine Malone
Responsable du Pôle Prospective, Europe, International à la Fédération Hospitalière de France
À l’orée de l’élection présidentielle qui pourrait être décisive pour l’avenir de notre système de santé, la nécessité d’une refondation de ce dernier fait désormais consensus. Si l’épidémie de COVID a confirmé des constats déjà connus, elle a aussi mis en lumière d’autres traits qui peuvent êtres des catalyseurs pour remettre notre système de santé sur les rails. D’abord, l’incroyable inventivité des professionnels de santé, leur capacité d’adaptation, leur solidarité et leur engagement sans faille au service des patients et de la population. Elle a montré que les établissements, la ville, les collectivités, les associations, brefs, tous les acteurs de la santé étaient capables de travailler ensemble, pour autant qu’ils partagent une responsabilité et un objectif communs. Enfin, elle a montré la capacité des acteurs de santé à intégrer rapidement de nouvelles connaissances et de les mettre tout autant rapidement au service d’une meilleure prise en charge.
Pourquoi ne pas s’appuyer sur ces qualités pour refonder notre système de santé ? Un système qui viserait le Triple Objectif d’une meilleure santé pour la population, d’une meilleure prise en charge pour les patients, et d’une meilleure utilisation des ressources du Territoire. Un système qui met en œuvre une Responsabilité populationnelle.
Un constat qui ne fait plus débat ?
Des établissements poussés à la limite de leur capacité, des urgences dont la fréquentation a doublé en vingt ans, des citoyens qui peinent à trouver des réponses à leurs besoins « en ville », des professionnels dévoués, mais à la recherche de sens, ayant le sentiment que le « système » ne leur permet pas de travailler correctement. Une crise d’attractivité. Une crise du financement.
Si les (trop) nombreuses réformes ont joué un rôle dans cette situation, c’est d’abord la transformation massive des besoins de santé qui l’explique. D’abord, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques. Entre 2011 et 2017, les admissions en ALD ont augmenté en moyenne de 5,1 % par année1. Plus de 11 millions de personnes sont désormais inscrites sur ces listes, avec plus de 1.5 million de nouvelles inscriptions par année. En ce qui concerne les maladies cardio-neurovasculaire, c’est 14 % d’augmentation entre 2015 et 2020, 12 % pour le diabète.
À cela s’ajoute le vieillissement de la population. L’espérance de vie s’est considérablement allongée, et c’est tant mieux. Mais les personnes vivent plus longtemps, avec plusieurs pathologies. Ainsi, plus de 60 % des personnes âgées de plus de 60 ans vivent avec au moins deux pathologies chroniques.
Or, ces personnes « consomment » plus de services de santé, et différemment. Dans l’Aube, en 2019, 54 % des 4 807 résidents atteints d’insuffisance cardiaque ont été hospitalisés au moins une fois dans l’année, en étant admis aux urgences dans la moitié des cas. Et ce cas de figure se répète dans l’ensemble des Territoires métropolitains. Les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque ont généré près de 11 milliards d’euros de dépenses d’hospitalisation en 2019… soit autant que le budget du Ministère de la Justice, ou trois fois le budget du Ministère de la Culture.
À l’inverse des épisodes aigus, les besoins de santé générés par les pathologies chroniques et le vieillissement sont donc marqués par une « demande » continue vis-à-vis des services de santé, mais aussi par la capacité d’un individu à « gérer » sa santé et sa maladie, en liaison avec le système de soins. Et surtout, ces besoins sont liés aux habitudes de vie, aux déterminants de santé, à la littératie en santé, bref… à la prévention. Une prévention qui dépasse les professionnels de santé pour toucher tous les acteurs de la cité, à commencer par les citoyens eux-mêmes.
Donc oui, les réformes, le financement, l’organisation ou l’absence d’organisation des acteurs de santé expliquent une part des difficultés connues aujourd’hui. Mais ces facteurs ne peuvent occulter une transformation encore bien importante : la croissance énorme des besoins de santé, et leur transformation de nature : de besoins aigus à besoin chroniques fortement liés aux habitudes de vie.
Cela oblige à repenser certains constats. Bien entendu, la « ville » et « l’hôpital » doivent mieux travailler ensemble. Bien entendu, il faut en faire plus sur la prévention. Evidemment que les collectivités -et en particulier les communes – devraient jouer un rôle plus important. Naturellement qu’un modèle de financement adapté serait nécessaire…Mais comment ? Comment est-ce que tous ces ingrédients peuvent être agencés et mobilisés pour avoir un impact ?
Des expériences étrangères probantes
La France n’est pas le seul pays ou système de santé à faire face à ces défis qui touchent à des degrés divers l’ensemble des pays occidentaux. Que ce soit en Vénétie, en Catalogne, dans certains Lander allemands, en Irlande…tous cherchent à mettre en place des systèmes de santé intégrés, qui visent explicitement le maintien en santé de la population, plutôt qu’une offre ponctuelle visant à répondre à des besoins aigus. Le NHS England, plus important système de santé public au monde, se réorganise sur la base de 42 Systèmes de santé intégrés (Integrated Care Systems, ICS), chargés, sur leur Territoire, de viser le Triple Objectif d’une amélioration de la santé de la population, d’une amélioration de la prise en charge des patients, et d’une meilleure utilisation des ressources.
Parmi tous ces modèles, l’un nous semble particulièrement pertinent dans le cas de la France, c’est celui des ACO -Accountable Care Organizations. Mises en place dans la foulée de l’Obama Care, les ACO consistent un regroupement volontaire d’acteurs de santé (hôpitaux, acteurs libéraux de ville, acteurs sociaux, etc…) qui s’engagent par le biais d’un contrat avec un assureur à maintenir en santé une population définie. Si ce regroupement parvient à contrôler la dépense de santé de cette population tout en atteignant des objectifs de santé publique, il peut récupérer une partie des montants économisés à la société. Couvrant aujourd’hui 33 millions de personnes -dont la moitié via un contrat avec un assureur public-, les ACO commencent à générer des résultats. En 2019, l’assureur public Medicare a pu économiser plus de 3md$ en dépenses de santé, et en reverser 1.5 aux ACO qui lui sont affiliés. Mais surtout, on constate une réelle amélioration de la qualité, aussi bien en termes d’accès des patients, de mise en place systématique d’action de prévention, de contact entre patients et professionnels, de recours aux services hospitaliers et surtout aux urgences. Et ce sont les populations les plus fragiles et précaires qui en bénéficient le plus.
Vers une organisation de santé territorialisée fondée sur la Responsabilité populationnelle
En s’appuyant en premier lieux sur les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les Groupement hospitaliers de Territoire (GHT), mais aussi sur l’ensemble des acteurs de santé de ce territoire, un tel système est tout à fait concevable en France. C’est d’ailleurs le sens de l’Article 19 de la Loi Santé de juillet 2019, qui dispose que « L’ensemble des acteurs de santé d’un territoire est responsable de l’amélioration de la santé de la population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire. ». C’est la notion de Responsabilité populationnelle.
Mais encore ? En pratique, ces acteurs de santé doivent réfléchir et travailler ensemble pour élaborer ensemble un programme d’action partagé, qui indique précisément quels sont les besoins de santé de cette population, et comment les acteurs de santé comptent s’y prendre pour y répondre. Il s’agit d’un changement de perspective radical par rapport à l’existant, puisque plutôt que de devoir répondre aux injonctions qui viennent d’en haut, ce sont les acteurs de terrain, les professionnels -hospitaliers comme libéraux-, les patients et les citoyens, les associations, les agents des collectivités qui analysent les besoins de santé et qui développent un programme opérationnel.
Ce programme doit s’appuyer sur une « stratification » des besoins de santé des habitants de ce territoire, allant de la prévention jusqu’à la prise en charge des patients complexes ayant des besoins lourds. L’objectif commun est bien sûr de tout faire pour éviter que les gens ne développent une pathologie, et si cela devait arriver, de tout faire pour éviter que cette pathologie ne se dégrade. Donc cela veut dire s’appuyer sur les connaissances les plus à jour, pour s’assurer que chacun bénéfice des services dont il a besoin -pas plus, pas moins. C’est donc un programme qui doit viser l’excellence clinique : le bon service, pour la bonne personne, au bon endroit, au bon moment.
Mettre en place un mode de financement cohérent avec notre (Triple) Objectif
Plus encore que le paiement à l’acte (en ville) où à l’activité (à l’hôpital), c’est le cloisonnement entre modes de financement qui entrave un tel modèle. Un patient atteint d’une pathologie chronique passe sans arrêt de « la ville » -et entre plusieurs professionnels de ville- et « l’hôpital ». Le soutien de médecins spécialisés n’est pas toujours nécessaire, mais il doit être présent au besoin. Des compétences en activité physique adapté, en nutrition, en santé mentale doivent être mobilisées. Et tout cela doit fonctionner sur la base d’un processus clinique unique et partagé et intégré. Mais les acteurs de santé doivent pouvoir s’y retrouver financièrement : si le programme fonctionne -et on l’espère-, les patients iront moins à l’hôpital, aux urgences, verront sans doute moins souvent leur médecin traitant au profit d’infirmières, et ainsi de suite.
Dans ce contexte, le modèle des ACO est très séduisant : il s’agirait d’ajouter, au-dessus des financements traditionnels, une enveloppe populationnelle. Celle-ci prendrait en compte l’ensemble des dépenses de santé des résidents du Territoire. Si les acteurs de santé de ce Territoire parviennent à en maitriser l’évolution, sous réserve d’atteinte d’objectifs de santé publique, ils pourraient récupérer les économies engendrées par leur travail, pour les réinjecter dans de nouvelles actions.
Un futur possible… qui existe déjà
Un tel système, territorialisé et populationnel, est-il une utopie ? Pas du tout. En fait, il existe déjà. Depuis trois ans, les acteurs de santé de l’Aube, de la Cornouaille, des Deux-Sèvres, du Douaisis et de la Haute-Saône mettent en œuvre un modèle d’intégration clinique basé sur la Responsabilité populationnelle, en s’appuyant sur des consortiums réunissant ville et hôpital. Les cinq Territoires Pionniers travaillent sur les populations atteintes ou à risque de diabète de type 2 ou d’insuffisance cardiaque, soit plus de 70 000 personnes malades, et 300 000 personnes à risque. En s’appuyant sur une stratification médico-économique et clinique de ces populations, ils visent à mettre en œuvre les meilleures pratiques en fonction des besoins de chaque personne. Pour se faire, ils s’appuient sur des programmes élaborés lors de réunions cliniques auxquelles ont participé des centaines d’acteurs de santé et de citoyens. Aujourd’hui, ce sont plusieurs centaines de résidents de ces Territoires qui sont suivis, plusieurs milliers de citoyens qui ont profité d’actions de sensibilisation et de dépistage, s’appuyant sur un réseau inédit de partenaires, allant des entreprises aux collectivités, en passant par les associations de patient, les maisons sport-santé, les Resto du Cœur…
Redonner du sens… redonner une direction
Lorsqu’on discute avec les professionnels qui participent à la démarche, ils nous disent qu’elle redonne du sens à leur travail. Et combien ils ont raison…aujourd’hui, nous avons un système de santé qui court après la maladie, qui s’épuise à rattraper une vague qui avance de plus en plus vite. Il faut changer de logique. Que ce soit en termes humains, sanitaires, budgétaires, démocratiques, notre modèle éclaté et orienté vers le curatif craque de toutes parts.
On dit souvent qu’ont attend d’un (ou une) Président (e) de la République qu’il donne une direction. Il faut donner une direction à notre système de santé, au-delà des bricolages administratifs et des rustines financières. Cette direction, c’est celle-là : un système de santé territorialisé, qui vise le Triple objectifs d’une meilleure santé pour la population, d’une meilleure prise en charge des patients, et d’une meilleure utilisation des ressources. Un système qui met en œuvre la Responsabilité populationnelle.
1 CESE
