INTERVIEW
Philippe El-Saïr
Directeur Général du CHRU de Brest
La réforme des GHT a pour but de modifier considérablement le paysage hospitalier français, quel est votre sentiment général sur cette réforme et le sens que vous y trouvez ?
La réforme des GHT est une réforme positive. Elle prolonge d’ailleurs celle des communautés hospitalières de territoire (CHT), dont la philosophie était identique. L’idée est de tirer vers le haut la qualité des soins sur un territoire, en constituant progressivement des équipes médicales territoriales ou de faire travailler ensemble des professionnels d’une même discipline pour créer des prises en charge graduées par niveau de complexité. Parallèlement, il s’agit de mettre en commun des fonctions supports. La difficulté de l’exercice réside dans le fait que la réforme bouscule la culture du monde hospitalier : la culture des équipes médicales qui parfois ont de mauvaises relations avec des confères pourtant proches mais vécus comme des concurrents, la culture des directeurs dont l’ADN était par le passé centré sur l’établissement. Cela veut dire que la réforme prendra du temps. Au final, et comme souvent, elle est affaire de management.
Le nombre d’actes réalisés en ambulatoire va augmenter selon les études de plus de 10% chaque année, dans le même temps le nombre de médecins de premier recours va lui diminuer de 10% et plus encore dans les territoires les plus isolés. Comment les hôpitaux et plus généralement les territoires de santé doivent-ils s’organiser pour répondre efficacement à cette problématique ?
Les GHT ont également pour vocation de pouvoir projeter des professionnels sur les territoires isolés de façon à permettre un accès aux soins. Souvent, il s’agit de territoires peu favorisés où la population est plus fragile qu’ailleurs. De ce point de vue, la territorialisation des hôpitaux avancent incontestablement. Un nombre non négligeable d’établissements ne doivent leur existence qu’au soutien d’un « grand frère ». La limite de l’exercice tient au fait que la démographie médicale est tendue, y compris à l’hôpital. Mais la question que vous posez est un peu différente. Elle consiste à se demander si les établissements de santé ne doivent pas se penser comme des opérateurs de santé intégrés en prenant la tête de maisons de santé. Il est vrai que l’approche de l’hôpital public est de plus en plus populationnelle. La question se pose dans des cas extrêmes.
Le financement des hôpitaux français est un débat qui ne trouve aucune issue satisfaisante, qu’est-ce qui permettrait, selon vous d’offrir au système hospitalier français, à la fois plus de souplesse et plus de justesse pour plus d’efficacité et plus efficience ?
A travers le monde, il n’y a sans doute pas de système de financement des hôpitaux parfait. La T2A, généralisée dans la quasi-totalité des pays de l’OCDE, a le mérite de poser la question de la performance que des institutions ne posent pas spontanément. Elle mériterait d’être adaptée pour les pathologies chroniques. Tout le monde est globalement d’accord sur ce point. Mais est-ce le seul sujet ? Tout système de financement aboutira à un rationnement avec un niveau d’ONDAM très contraint.
En fait, de deux choses l’une : soit on pense que la France peut relever durablement son niveau d’ONDAM. En ce cas, le niveau de pression sur le système et les professionnels peut être desserrée. Soit le niveau de l’ONDAM ne peut pas être relevé durablement. En ce cas, la question de fond consiste à se demander comment baisser le « point mort » de l’hôpital, pour utiliser une référence micro-économique. Autrement dit, comme lui permettre de remplir effectivement la même mission en abaissant ses coûts ? Comment lui redonner de la souplesse et alléger ses charges ? Derrière ce sujet politique, on distingue les thèmes de la simplification du fonctionnement de l’hôpital, de la clarification des missions, de la restructuration du parc hospitalier et celui de l’environnement statutaire du système notamment pour ses dirigeants. Ce sujet est délicat mais il viendra inéluctablement d’actualité.
