Interview
Olivier Richefou
Président du Conseil Départemental de la Mayenne
CRAPS : Depuis la loi NOTRe, le Département est le « pivot local » des aides sociales. Pourtant encore aujourd’hui, certains souhaitent voir cette mission transférée aux communes. Pour quelles raisons selon vous le Département constitue-t-il le bon niveau, au regard notamment de votre expérience de Président du Conseil départemental de la Mayenne ?
OLIVIER RICHEFOU : Le Département est le garant des solidarités humaines. Si l’action sociale est son cœur de métier, c’est qu’il a su démontrer au fil du temps qu’il était l’échelon le plus pertinent pour la piloter entre celui de la Région et celui des communes voire des intercommunalités qui n’atteignent pas de façon isolée la taille critique pour le faire. Le projet de loi « 3D » constitue une opportunité pour les Départements, acteurs essentiels des politiques du vieillissement, du handicap, de l’insertion, de l’enfance et de la famille de bâtir la solidarité du XXIe siècle, de renforcer localement la coordination des différents acteurs publics et privés (Département, CAF, ARS, Pôle emploi, CCAS, etc.) intervenant dans le champ de l’action sociale et de simplifier le parcours et l’information de l’usager. La Mayenne inscrit ses réflexions et ses actions dans cette trajectoire. Parmi les orientations, parfois audacieuses, susceptibles d’être préconisées, figure celle visant à un rapprochement des Départements et des Caisses d’allocations familiales (CAF). J’ai d’ailleurs fait connaître au Président de la République et au Président de la Caisse nationale d’allocations familiales mon souhait de l’expérimenter en Mayenne. En vain. Les points de convergences sont pourtant tels qu’ils permettraient : de favoriser l’émergence d’un pilotage unifié et d’une vision d’ensemble de la politique de la famille ; d’éviter les démarches parfois concurrentes ; de mettre fin à un découpage contreproductif des compétences (Insertion et gestion du RSA, logement social, accueil petite enfance…) ; de rendre plus efficiente les organisations en mutualisant les compétences et les ressources dans un contexte budgétaire contraint ; de permettre la gestion en proximité de l’attribution des prestations sociales et faciliter la mise en cohérence des décisions prises par les institutions ; d’adapter aux spécificités locales la déclinaison des dispositifs d’aides nationaux à l’exemple du RSA.
CRAPS : L’emploi est depuis les années 80 un problème majeur pour la société française. Le Département n’est pas en « première ligne » dans ce combat. D’aucuns souhaitent une politique de l’Emploi moins centralisatrice, prenant en compte les diversités des bassins d’emploi, impliquant fortement Région, Département et Communes. Comment dans ce cadre imaginez-vous le rôle du département ?
O.R. : Le Département de la Mayenne compte 15 000 offres d’emploi non pourvues (ndlr : chiffres d’avant crise) alors que dans le même temps, le nombre d’allocataires du RSA ne cesse d’augmenter au regard notamment de la crise économique et sociale qui s’installe consécutivement à la pandémie de Covid-19. Le rôle du Département dans le cadre de la politique de l’emploi est double. Tout d’abord, les Départements sont des investisseurs publics de premier rang. En 2019, leurs dépenses d’investissements se sont élevées à 10,1 milliards d’euros. Il s’agit là assurément d’un soutien incontournable à notre économie et donc à l’emploi, et cette dimension sera renforcée dans le cadre de la relance. Ensuite, le Département doit renforcer ses politiques d’insertion pour faciliter le retour à l’emploi et renforcer l’insertion professionnelle des bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (RSA). Il ne doit pas être seulement considéré comme un simple opérateur qui verse des allocations.
CRAPS : Le plan de relance prévu par le Premier ministre prévoit une contractualisation avec les Régions et les Départements. De quelle manière vous inscrirez-vous dans cette dynamique ?
O.R. : Avant toute chose, je tiens à saluer l’ampleur du plan inédit de relance. Durant la crise, des sommes conséquentes ont été annoncées pour soutenir notre économie, et préserver les emplois, cela a banalisé certains montants, il n’en demeure pas moins que 100 milliards d’euros sont sur la table pour la relance de notre pays, c’est un effort considérable, il ne faut pas l’oublier. Il n’en demeure pas moins que la territorialisation du plan est la pierre angulaire de la réussite de ce plan. L’argent doit arriver dans les territoires, et ce, dans une logique d’équité territoriale. Les conséquences de la crise seront moins importantes, en termes de chiffres bruts, dans un territoire rural comme la Mayenne, que pour un département francilien. Il n’en demeure pas moins, que ces conséquences ont les mêmes traductions concrètes pour la population. C’est pour cette raison que j’ai appelé de mes vœux dès la présentation du plan à l’installation d’un « référent relance » dans chaque Département, directement rattaché au Préfet. Cette idée a été reprise par le Gouvernement avec la création des sous-préfets à la relance. J’ai eu l’opportunité d’en échanger avec la ministre de la Transformation et de la Fonction Publique, Amélie de Montchalin, pour lui rappeler cet enjeu d’équité territoriale, et de ne pas oublier les territoires ruraux, comme la Mayenne dans le cadre des nominations. Enfin, la question de la contractualisation avec les collectivités « programme par programme » doit bien évidemment intervenir, en lien avec les objectifs des collectivités territoire par territoire. Je salue la contractualisation avec les Régions de France, cela montre la nécessité des élus locaux pour décliner le plan. J’espère que pour les Départements, nous aurons des échanges directs territoire par territoire pour mettre en place un plan qui collent à nos objectifs et besoins, dans une dynamique de complémentarité. A titre d’exemple, le Conseil départemental de la Mayenne a voté le 5 octobre, notre plan départemental de relance, « Mayenne Relance ». La contractualisation avec l’Etat doit s’inscrire dans la dynamique que nous avons lancée, et non pas de manière parallèle et uniforme sur chacun des territoires.
CRAPS : L’absence de réponses satisfaisantes offertes par l’État face à l’accumulation de déserts médicaux, a contraint les collectivités à intervenir pour favoriser l’installation des médecins libéraux. Quel est le bilan aujourd’hui ?
O.R. : Premier point, sémantique mais pas anecdotique : l’expression « désert médical » est à bannir car elle manque de nuance et disqualifie d’emblée certains territoires, alimentant un cercle vicieux, comme cela peut être le cas lorsque l’on parle de « quartier difficile ». Dans l’absolu, la France ne souffre pas d’un manque de médecins mais d’une sur-concentration des médecins libéraux dans certains territoires (essentiellement dans le Sud de la France, dans certains quartiers de grandes villes, dans certaines zones de montagne). L’augmentation du nombre de médecins admis en formation aura un effet marginal si la concentration sur ces territoires demeure aussi forte. Par ailleurs, il n’y a pas aujourd’hui de gestion prévisionnelle de l’emploi et des compétences territorialisée concernant les médecins libéraux, alors même que le temps de formation d’un médecin nécessite une grande capacité d’anticipation. Par ailleurs, deux déterminants majeurs à l’installation sont régulièrement constatés : être originaire du Département ou avoir réalisé son stage de fin de cycle dans le Département. Surtout, le système de santé de proximité français reste très centré autour de la figure du médecin alors que de nombreux pays voisins ont développé une logique graduée de prise en soins fondée sur de nouveaux métiers à mi-chemin entre les infirmiers traditionnels et les médecins, sur la délégation de tâches à des paramédicaux qui ont pu bénéficier de formations complémentaires. Cela commence timidement en France, avec par exemple le développement des infirmiers de pratiques avancées. Le Conseil Départemental de la Mayenne, conscient des réalités de la démographie médicale sur son territoire, a choisi de se doter d’un plan d’action concret pour agir au plus près du terrain : le plan Ambition Santé 53. Il s’agit de mener sur le long terme une action volontariste en lien avec tous les partenaires locaux, mobilisés sur le champ de l’accès aux soins (Préfecture, ARS, Assurance Maladie, Collectivités territoriales, représentants de professions de santé…). Ambition Santé 53 contient des propositions d’action à court et moyen termes comme favoriser et soigner l’accueil des internes en villes et en hôpital, proposer des modes d’exercice souples avec le moins de contraintes possibles, répondre en proximité et de la manière la plus individualisée possible à leurs besoins afin de lever certains freins, mais aussi amplifier le travail en réseaux de ces professionnels. A long terme, le plan porte aussi des mesures structurelles : encourager pour les bacheliers du Département à suivre une 1ère année en santé, accueillir les externes à se former dans les hôpitaux périphériques, élargir le recrutement des internes aux autres régions.
CRAPS : La crise sanitaire a fait ressurgir dans le débat public la question des dépenses de santé. Selon vous, comment concilier l’égalité républicaine des soins et la décentralisation de la prise de décision ?
O.R. : Un rappel s’impose : la santé est tout comme l’éducation une politique publique centralisée. Les collectivités ne disposent que de compétences très marginales en matière de santé. Leur principal levier porte d’ailleurs sur les « déterminants de santé » que sont par exemple la qualité de l’air, les équipements sportifs, l’aménagement du territoire. Or, la centralisation forte des politiques de santé n’a pas permis de garantir l’égalité républicaine. L’éloignement des lieux de décision se traduit par une méconnaissance des enjeux de terrain, une tendance à l’uniformité des réponses alors que les réalités locales sont différentes et un manque de réactivité des politiques publiques. En réponse à ce constat, des pistes méritent d’être mises en œuvre comme favoriser l’expérimentation afin de proposer des soins adaptés aux besoins et à la réalité du territoire, comme l’assouplissement de la téléconsultation l’a été pendant la crise du Covid ; mettre en place des mesures souples permettant à chaque patient de bénéficier d’un médecin, d’une équipe ou d’une structure traitante pour construire son parcours de santé. Enfin, la réponse essentielle reste la déconcentration du pilotage des ARS afin de proposer un échelon départemental, ce qui justifie pour un Département comme la Mayenne, en infra départemental pour des départements plus importants en termes de population au niveau de la gouvernance de l’offre de soins. Cette déconcentration permettra de proposer des organisations adaptées aux réalités locales, mais aussi de renforcer le lien avec les acteurs locaux et l’appropriation des décisions.
CRAPS : La crise sanitaire a mis en exergue la nécessité d’une meilleure articulation entre le sanitaire et le médico-social. Comment envisagez-vous cette articulation au niveau du Département ?
O.R. : A l’origine, les maisons et pôles de santé avaient pour ambition de couvrir les besoins de santé d’un bassin populationnel. Dans la pratique, la plupart ont permis de renforcer l’exercice groupé entre médecins et/ou paramédicaux. C’est déjà une première étape à saluer. Espérons que les CPTS soit l’outil permettant d’aller un cran plus loin en intégrant les partenaires du médico-social au niveau territorial du bassin de vie. Cette articulation sanitaire, sociale, et médico-sociale est essentielle mais peine toujours à se mettre en place, et a tendance à reposer sur la bonne volonté des acteurs. Le rapport Vachey en fait le triste constat, déplorant la multiplicité des dispositifs. A l’échelle du Département, pour que ça marche, c’est au plus près des personnes que doit s’organiser la coordination. Dans ce sens, la MDA de la Mayenne a tissé un partenariat efficace et pragmatique avec une CPTS : la chargée d’accompagnement (ex-coordinatrice de CLIC intégrée à la MDA) travaille en étroite collaboration avec l’infirmière parcours de la CPTS pour mettre en place des réponses adaptées au public âgé et/ou en situation de handicap.
CRAPS : Le Département de la Mayenne a subi une vague épidémique estivale importante. Vous avez su l’endiguer. Les prises de décisions ont-elles été décentralisées pour répondre aux moyens et aux besoins locaux ?
O.R. : Effectivement la Mayenne a connu un rebond durant la période estivale. En premier lieu, il convient de tempérer ce rebond, car l’emballement médiatique a été fort, mais dans les deux mois de juillet-août, il y a eu un mort du Covid. C’est un mort de trop, mais c’est un mort. Au maximum, nous avons eu deux personnes en réanimation. C’était une situation qui n’était pas aussi grave que ne l’est sans doute aujourd’hui dans d’autres départements. Quant à la réussite du Département, elle repose avant tout sur la méthode mise en place. Le duo Préfet-Président de Département que nous incarnons, avons décidé de nous appuyer sur l’ARS comme un conseil scientifique et non comme une agence de crise, ce qu’elle n’est pas. Nous nous sommes opposés à des mesures que nous jugions démesurées et donc inefficaces. Je n’étais pas contre les tests, mais contre les tests tous azimuts, il ne fallait pas tester les 300 000 Mayennais comme le préconisait l’ARS, mais tester autour des clusters et en priorité les publics fragiles, c’est ce que nous avons décidé avec le Préfet. En s’appuyant sur cette méthode, nous avons su mettre en place des mesures proportionnées et cohérentes avec notre territoire : au lieu de réfléchir en termes de limites administratives, nous avons appliqué des mesures sur des bassins de vie. J’ai fortement dénoncé « le coup de Tchernobyl » qu’on nous faisait, comme si le virus s’arrêtait aux limites administratives du Département, c’est faux, le virus se déplace avec les individus, dans des bassins de vie. Cette vision, l’ARS, ne peut pas l’avoir, c’est en ça que le couple Préfet-Président de Département a su réussir. Par exemple, nous avons mis plusieurs bus itinérants qui allaient dans les quartiers où la population n’a pas le réflexe d’aller spontanément dans un laboratoire. Ensuite, très vite, c’est passé par le port du masque, mais pas n’importe où, c’est-à-dire pas partout dans le Département mais dans les bassins de vie autour des clusters. Mais nous n’avons pas exigé le port du masque dans d’autres lieux du Département. Enfin, l’acceptabilité d’une mesure par la population est toujours plus grande lorsqu’elle vient des élus locaux qui connaissent leur territoire, et savent expliquer précisément pourquoi on renforce une mesure dans une ville, et on assouplit ailleurs. Si on veut que les mesures soient acceptées, il faut qu’elles soient partagées et comprises et donc adaptées au territoire. Le choix fait par le Président de la République de dire « j’écoute les experts et je décide en concertation avec les élus sur les mesures à prendre et je fais confiance aux préfets pour prendre les bonnes mesures », c’est la bonne façon de procéder. Au niveau local, je pense que nous devons reproduire cette logique, en considérant les ARS comme un conseil d’experts et non pas une agence de gestion de crise.
