TRIBUNE
Pr Jérôme Cottalorda
Coordonnateur du département de chirurgie infantile à l’Hôpital Lapeyronie à Montpellier
Dans le domaine du grand appareillage orthopédique, le trio patient, médecin prescripteur et orthoprothésiste est incontournable. Dans certaines pathologies, un appareillage sera nécessaire de manière temporaire ou définitive. Il faut bien différencier le petit appareillage du grand appareillage. Le petit appareillage est fabriqué selon des références standards, correspondant à la majorité de la population. Il est disponible immédiatement sur les étagères des pharmacies ou chez les revendeurs spécialisés. Ce sont par exemple les colliers cervicaux, les ceintures de soutien lombaires, les genouillères. à l’inverse, le grand appareillage n’est réalisé que sur mesure. Il est unique et adapté à chaque personne. Ce sont des professionnels qualifiés, les orthoprothésistes qui sont seuls habilités à concevoir et à fabriquer ces grands appareillages. Le travail de l’orthoprothésiste est chronophage : rencontre des patients, prise d’empreinte, fabrication du grand appareillage, essayage, modifications et adaptations éventuelles, suivi du patient après la livraison du grand appareillage, service après-vente. Il y a donc un « monde » entre la vente d’un petit appareillage qui se trouve sur une étagère et la fabrication et la livraison d’un grand appareillage. C’est du seul grand appareillage dont nous parlerons dans cette présentation. Il existe deux grandes familles dans ce grand appareillage : les prothèses externes et les orthèses.
Les prothèses externes
On appelle prothèse externe (en opposition aux prothèses internes qui sont positionnées à l’intérieur du corps comme les prothèses totales de hanche ou du genou) des prothèses qui viennent remplacer un membre ou une partie de membre manquant (jambe, pied, avant-bras, main, etc.). Ce membre a été amputé pour différentes pathologies médicales (diabète, maladie des artères, traumatismes lors d’accidents de la voie publique, tumeurs cancéreuses, etc.) ou ce membre était absent dès la naissance (malformations congénitales).
Les orthèses
Les orthèses viennent suppléer une carence de façon temporaire ou définitive, compenser un handicap ou une déficience ostéoarticulaire, musculaire ou neurologique. L’orthèse la plus répandue est le corset. Il existe des corsets de simple maintien (après une fracture vertébrale, pour calmer des lombalgies ou encore qui sont prescrits en relai d’une opération chirurgicale). Il existe aussi des corsets de correction qui réduisent une déviation du rachis, pour des scolioses ou des cyphoses, dans le but de prévenir son aggravation. Des orthèses sont aussi placées sur les membres supérieurs et inférieurs, par exemple, pour réduire une douleur due à l’arthrose ou immobiliser ou décharger une articulation. Les orthèses dépendent soit du grand appareillage si le sur mesure est indispensable, soit du petit appareillage (genouillères, colliers cervicaux, etc.) vendu dans les pharmacies et magasins d’aides techniques.
Le travail de l’orthoprothésiste
Une collaboration étroite est nécessaire entre le médecin prescripteur et l’orthoprothésiste qui va fabriquer une prothèse ou une orthèse. En effet chacun de ces deux professionnels a une compétence spécifique. Le médecin indique à l’orthoprothésiste ce qu’il attend du grand appareillage. Les médecins prescripteurs sont souvent des chirurgiens orthopédistes, des médecins de Physique et Réadaptation, des rhumatologues, mais parfois aussi (en particulier pour des renouvellements à l’identique) des médecins généralistes. Le médecin n’a pas, sauf cas exceptionnel, la compétence technique pour savoir comment fabriquer cet appareillage. Il donne donc à l’orthoprothésiste un cahier des charges de ce qu’il attend et qui intègre notamment le projet de vie du patient. L’orthoprothésiste a cette compétence. Il sait ce qui est techniquement réalisable. Les orthoprothésistes sont des professionnels du secteur paramédical au même titre que les kinésithérapeutes ou les infirmières. Au nombre de 800 en France, ils sont les seuls intervenants autorisés à concevoir et réaliser les appareillages orthopédiques externes sur mesure et sur moulage. Ils sont titulaires d’un BTS délivré après trois années d’études dans l’un des quatre lycées qui y préparent. Leur savoir-faire fait appel à de solides connaissances scientifiques (physique, anatomie, biomécanique, connaissance des matériaux, etc.) mais aussi à une disposition pour le travail manuel, les techniques numériques et la vision en trois dimensions sans oublier les capacités relationnelles avec les patients. La grande majorité des orthoprothésistes travaille au sein de sociétés. D’autres exercent dans des centres de rééducation, à la Sécurité Sociale ou dans des associations humanitaires.
Un trio incontournable
C’est de cet échange entre le médecin et l’orthoprothésiste, sans oublier bien sur le patient qui est l’acteur principal, qu’on pourra trouver la meilleure solution médicale et technique pour le patient. Ce trio patient, médecin, orthoprothésiste est incontournable. Il est la clef du succès d’un bon appareillage. Dans de nombreux hôpitaux, les orthoprothésistes, extérieurs à l’établissement, sont appelés à participer aux consultations, au sein de l’équipe pluridisciplinaire qui prend en charge les patients dans la durée. Ils sont souvent présents aux rendez-vous de suivi par le chirurgien, ce qui est chronophage pour lui mais qui facilite les décisions communes de rectifications ou changements d’appareils.
La conception et la fabrication d’une orthèse ou d’une prothèse
La première étape est toujours celle d’une « rencontre » entre un orthoprothésiste et son patient, soit au cours de consultation pluridisciplinaire, soit dans une chambre d’hôpital ou dans un cabinet de consultation, soit au sein de l’établissement de l’appareilleur. Le patient informe l’orthoprothésiste de ses attentes et l’orthoprothésiste explique au patient ce qui va être réalisé avec les contraintes techniques. La seconde étape est celle de la prise d’empreinte. Bien que le moulage plâtré reste encore utilisé dans certains cas, il laisse de plus en plus souvent la place à une empreinte virtuelle (dite empreinte optique) réalisée à l’aide d’un scanner optique. Ces scanners optiques ont la taille d’un caméscope que l’orthoprothésiste passe autour du moignon ou du tronc. Quelques secondes suffisent pour effectuer ainsi le « moulage ». Cette empreinte optique permet donc d’obtenir la forme externe du tronc ou d’un membre. C’est le point de départ à partir duquel l’orthoprothésiste va, grâce à des modifications et des corrections, créer une orthèse ou une prothèse, unique, adaptée à un patient donné. Les orthoprothésistes maitrisent parfaitement l’outil informatique. C’est à partir de la forme externe d’un moignon d’amputation, que l’orthoprothésiste va pouvoir adapter sa prothèse au plus près de ce moignon pour qu’elle soit stable et bien tolérée par le patient. Lors de la confection d’un corset pour scoliose, l’orthoprothésiste va modifier les contraintes externes appliquées à la forme externe du tronc pour corriger cette courbure scoliotique. Le « moulage optique » ainsi obtenu est ensuite matérialisé en mousse (polyuréthane) à l’aide d’une machine à commande numérique. Ce « positif » est ensuite utilisé par l’orthoprothésiste pour fabriquer dans son atelier le corset. Les matériaux ont beaucoup évolué ces dernières années. Hier en bois et cuir, puis en plexidur (sorte de plastic), les prothèses sont aujourd’hui constituées de polypropylène, de résines moulées ou de fibre de carbone pour offrir au patient le meilleur compromis entre légèreté et résistance et pour améliorer son confort. Pour autant, le travail de l’orthoprothésiste n’est pas terminé. Il faut désormais délivrer l’appareillage au patient. Comme tout ce qui est fait sur mesure, la grande majorité des appareillages externes va réclamer des modifications minutieuses pour obtenir une adaptation parfaite de l’appareillage à la morphologie du patient. Ensemble, orthoprothésiste et patient veilleront à sa parfaite tolérance. Puis, dans les jours et les semaines qui suivent, le patient retournera voir l’orthoprothésiste, le nombre de fois nécessaire en cas de gêne ou d’inconfort, afin de réaliser des ajustements. Dans les mois et les années suivants, le patient reverra l’orthoprothésiste pour assurer la maintenance de l’appareillage. Le « service après-vente » fait partie intégrante de la prestation de l’orthoprothésiste et il n’est pas payant.
Au moment où la médecine sur mesure est à l’ordre du jour de l’ensemble des problématiques de santé, la mission de compensation du handicap dévolue à l’orthoprothésiste, toujours sur mesure, y répond avec acuité et pertinence.
