DOSSIER
Marie Chabaud
Directrice de cabinet du Président d’UNEO
La Protection sociale et les organismes à but non-lucratif qui la mettent en oeuvre sont des vecteurs de développement économique et humain1. Ces développements sont incontournables2 pour l’amélioration des conditions de vie des populations des pays qui en ont cruellement besoin : les pays en voie de développement (PVD).
Au vu de leurs taux de croissance impressionnants ces dernières années, il peut être communément considéré que les BRICS ne font pas partie de ces pays en voie de développement… cependant, le pourcentage de leur PIB alloué à la Protection sociale et leurs taux de mortalité sont tellement éloignés des pays de l’OCDE… que j’ai fait le choix de les maintenir dans la catégorie des PVD.
Dans le monde, un milliard de personnes n’ont pas accès à des soins de santé3 :
• par manque de praticiens, de prestataires de santé (médecins, chirurgiens, sages-femmes principalement) ;
• par manque de moyens, moyens globaux ou moyens spécifiques mis sur la santé ;
• par manque d’infrastructures : maisons de santé, hôpitaux, maternités etc. y font cruellement défaut.
En 2015, selon les chiffres de l’OMS4 considérant qu’ils n’ont pas sensiblement évolué depuis deux ans, 150 millions de personnes sont exposées à une catastrophe financière5 pour faire face à leurs soins de santé chaque année. Et dans ces pays, seuls 10% de la population ont accès aux soins et a une forme de couverture sociale. Parmi cette population, ce taux se réduit à moins de 1% en Afrique subsaharienne.
Les paiements directs des dépenses de santé par les ménages ne sont pas supportables, en particulier pour ces populations qui renoncent à se soigner faute de solutions.
Quels sont les mécanismes en notre possession qui nous permettraient de faire avancer ces chiffres ? L’extension de la couverture de la Sécurité sociale aux populations exclues doit devenir une priorité. C’est l’avis du Bureau International du Travail6, notamment.
Les populations de pays tels que le Brésil, la Thaïlande, le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire, le Bénin, le Mexique, le Rwanda, le Cambodge… ont déjà fait le choix de la mise en place du modèle mutualiste de Protection sociale en santé, de différentes façons, et les résultats obtenus sont probants sous de nombreux aspects, notamment quant à l’accroissement des taux de couverture et du traitement systémique de certaines maladies.
Le prisme que j’ai choisi pour mener mon étude interprète le « modèle mutualiste » de telle façon que toute structure qui applique les valeurs de l’économie sociale et solidaire à la gestion de la santé sur un territoire – quel que soit le modèle juridique employé – y correspond. J’ai fait le choix d’étudier le modèle mutualiste comme un modèle positif plutôt que normatif. Une association, une coopérative, une micro-assurance, une mutuelle… si les critères de non-lucrativité, de démocratie, de solidarité sont respectés dans le cadre de la mise en place d’une assurance santé… qu’importe l’appellation juridique orthodoxe du modèle, ici, il s’agira d’un modèle mutualiste puisqu’il en a les valeurs et les ambitions.
Les questions de fond que nous devrons nous poser sont les suivantes :
À l’échelle d’une nation, le modèle mutualiste est-il capable de faire évoluer les hommes vers une meilleure coopération à un niveau autre que celui de la famille, du groupe ethnique ou religieux? Peut-il avoir l’ambition de préparer l’adhésion à un projet commun de Protection sociale étatique ? Permettrait-il également de faire avancer certaines causes autres que la Protection sociale pour tous, comme l’endiguement de la corruption ou le cheminement vers une économie formelle ?
Les enjeux humains sont immenses ! Par ailleurs, outre le fait d’apporter une réponse à des problématiques de santé structurelles7, l’implantation du modèle mutualiste dans les PVD permettra sans doute à nos structures européennes de connaître des relais de développement en s’inscrivant dans un contexte de mondialisation économique qu’il ne connaît pas encore.
En d’autres termes et en synthèse, est-ce que la nature vernaculaire et adaptable du modèle mutualiste peut faire de lui un modèle innovant de Protection sociale et permettre l’amélioration sensible de la qualité de vie de populations sans ressources, mais aussi constituer un potentiel relais de croissance pour nos structures ? La réponse est oui, bien évidemment, à toutes ces questions.
Ce modèle est assez réactif, adaptable, innovant et facilement appropriable qu’il peut se permettre d’avoir l’ambition de soustraire l’ensemble de la population mondiale à ce déficit d’accès aux soins de santé. Dans les 42 pays que j’ai étudiés, le pourcentage de la population vivant dans une extrême pauvreté multidimensionnelle8, atteint ou dépasse 50 % de degré de privation. Les pays ayant fait le choix d’expérimenter le modèle mutualiste, encore une fois en conservant ses principes intrinsèques bien entendu, ont constaté la manifestation d’un ou plusieurs phénomènes suivants :
• une amélioration de la santé globale de la population ;
• une meilleure présence, qualité et accessibilité de l’offre de soins ;
• une progression vers l’autonomisation des femmes ;
• la création d’une « barrière à la pauvreté » ;
• la sécurisation des travailleurs et de l’économie ;
• l’adhésion à la notion d’État providence ;
• la mise en place de processus éducatifs.
De nombreux autres exemples viennent attester ces différentes affirmations. La Mutualité sociale en zone Union Économique et Monétaire Ouest Africaine9 (Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Guinée Bissau, Mali, Niger, Togo et Zones subsidiaires, Guinée Conakry, Gabon, Cameroun et Maroc) a mis en place un règlement mutualiste qui promeut le développement des mutuelles de santé avec un objectif : couvrir 45% de la population de l’Union d’ici 2025. La Côte d’Ivoire a vu l’installation de 15 centres de santé primaires par le programme d’appui aux stratégies mutualistes de santé et l’entreprise Vendôme. Au Brésil, le groupe « Prévoir » met en place de la micro-assurance pour les personnes défavorisées ; en Chine, un programme d’accompagnement appelé « se nourrir se vêtir se loger » est suivi par Groupama dans le cadre de l’accès aux soins ; en Afrique du Sud, une assurance sociale a été mise en place par les mutuelles et est encore gérée par elles, même si une grosse partie du financement passe par l’état..
La CMU au Mexique, en Thaïlande, au Burkina Faso, en Ouganda, en Tanzanie sont des initiatives mutualistes ; au Burundi, des coopératives ont fait le choix de diversifier leurs activités à de la couverture santé afin de couvrir leurs salariés ; au Bénin, un système de microfinance a permis l’accès gratuit des femmes enceintes pour leur accouchement par voie basse et par césarienne ainsi que l’accès gratuit aux soins primaires pour les enfants de moins de 5 ans.
Le programme STEP10 du BIT, conçoit stratégies et techniques contre l’exclusion sociale et la pauvreté étend l’éducation à la santé au Sénégal, au Burkina Faso, en Guinée et au Bénin.
En premier lieu grâce à la mise en place du modèle mutualiste, une nette amélioration de la santé globale de la population a pu être constatée. Au Cameroun11, par exemple, il a été mesuré que suite à la mise en place du règlement sur les mutuelles sociales entre 2010 et 2015 :
• il y a eu une baisse de la mortalité infantile et une baisse de moitié de la mortalité maternelle ;
• il y a eu également une amélioration des taux de vaccination ;
• ainsi que de la formation et de la présence de soignants, et de structures de soins sur le territoire, nous y reviendrons.
La création de mutuelles ou leur reconnaissance par l’état a permis également la collecte de données épidémiologiques de qualité. Ceci permet à la fois d’avoir une meilleure connaissance de la réalité des pathologies, des besoins mais également de leurs coûts inhérents… Et quand on connaît l’ampleur d’une problématique, il est plus facile de la circonscrire.
Le modèle mutualiste améliore la présence, la qualité et l’accessibilité de l’offre de soins. En Côte d’ivoire par exemple, 15 hôpitaux prodiguant des soins primaires sont en cours de construction ; au Bangladesh, notamment, le programme « providing for health12 » forme les professionnels de santé pour lutter contre la désertification des territoires en développement… La désertification du territoire en termes de compétences est extrêmement forte… Selon Claude Meyer, le fondateur de ce programme essaimé sur tous les continents : « il y a par exemple plus de médecins béninois dans Paris intramuros que dans l’entièreté du Bénin ».
Au Cambodge, des conventions d’honoraires ont été fixées avec les médecins agréés pour permettre le remboursement des soins à des prix encadrés. Par ailleurs ce pays contrôle les médicaments ainsi que leurs lieux de distribution via le système mutualiste de façon à limiter la commercialisation de contrefaçons sur le territoire. On le constate par ces exemples, la constitution du modèle mutualiste est vernaculaire, son apprentissage ne se fait pas par le haut, par une certaine forme de technocratie, mais par le pragmatisme de terrain, par la réalité des besoins et leur assouvissement. Ce mode de fonctionnement, ce mode de construction sociétal permet concomitamment une adhésion des citoyens et une adéquation quasi-parfaite entre le service et le besoin.
L’Économie Sociale et Solidaire dans sa globalité est une forme d’économie passionnante, qui n’est pas tournée vers le profit mais la construction de réponses collectives à de vrais besoins sans but lucratif.
On constate à son étude que la mutualité est également réticulaire : ce modèle se construit aussi par les branches professionnelles et les syndicats. Cela les renforce dans le même temps. La mise en place d’un système de protection sociale mutualiste participe à l’augmentation de l’activité entrepreneuriale formelle, empêche la pauvreté.
Les organisations internationales, ayant pris conscience de l’intérêt humain et économique de la protection sociale, promeuvent désormais sa mise en place. Le rapport Bachelet du BIT, avec la collaboration de l’OMS, soutient la thèse selon laquelle la mise en place d’un système de protection sociale, même à minima, participe à l’augmentation substantielle de l’activité entrepreneuriale formelle. Il représente une barrière à la pauvreté, un amortisseur de crise économique et même un levier de croissance.
Au Burundi, la branche professionnelle des caféiculteurs a souhaité trouver un système pour formaliser13 leurs travailleurs. Ils ont donc mis en place une mutuelle pour toute leur profession. Ainsi, les caféiculteurs sont plus prompts à se déclarer car ils obtiennent une protection en santé en même temps qu’une reconnaissance sociale.
Grâce à cette formalisation et à l’amélioration de la possibilité de protéger leur famille, les femmes trouvent une voie d’émancipation via ce vecteur14. Elles peuvent se soigner et soigner leurs enfants sans être tributaires des revenus familiaux, sans être tributaires de leur mari. Elles y font également l’apprentissage du vote et du processus démocratique car elles sont considérées comme les chefs de famille puisque ce sont elles qui souscrivent les contrats (en majorité)15.
Il faut avoir à l’esprit que dans les PVD, les risques de santé considérés comme essentiels touchent énormément les femmes. Le fait d’adhérer à une mutuelle permet la prise en charge de coûts importants tels que la maternité, l’obtention de certains médicaments pour les enfants ou les visites chez le médecin traitant16… la prise en charge de ces dépenses permet donc nettement leur autonomisation. Comme rempart aux dépenses catastrophiques, le mécanisme de la mutualisation permet à lui seul de palier les dépenses exorbitantes des ménages en matière de santé et d’éviter le renoncement aux soins, d’une part, et la banqueroute des ménages, d’autre part.
La protection sociale mise en œuvre par les structures mutualistes est également un rempart aux crises économiques mais elle demeure leur première victime dans un jeu d’équilibre souvent défavorable à la Protection sociale et favorable au libéralisme. On l’a constaté dans nos pays au travers de la crise économique que nous avons traversée dernièrement…
Par le jeu du conventionnement d’une part et celui du co-paiement d’autre part, le modèle permet la maîtrise voire le contrôle des coûts de la santé. La protection sociale a également la capacité de permettre à l’État de corriger les effets négatifs de l’économie17.
Le dernier effet positif constaté est celui de la « solvabilisation » de la population face aux frais de santé, par la mutualisation bien sûr.
La mise en place d’un système de protection sociale, et en particulier un système collectif à but non lucratif comme une mutuelle, renforce le sentiment d’appartenance à un pays, permet l’apaisement des peuples… notamment après un conflit. Au Rwanda, afin de renforcer la notion de communauté citoyenne, et de stabiliser le régime après le génocide de 94, le gouvernement a misé sur les mutuelles de santé pour réinstaurer la notion de solidarité. Au Burundi, les mutuelles ont créé une synergie avec les coopératives afin d’unifier leurs efforts pour la population. Au Bénin, la mise en place d’un système de protection sociale a permis aussi de lutter contre le clientélisme très présent dans le domaine de la santé et de créer une véritable confiance avec les institutions publiques18.
Les mutuelles y développent des liens de confiance au sein de la communauté et ainsi donnent le pouvoir d’agir et de dire «non » aux professionnels de santé.
C’est peut-être l’effet le plus inattendu de la mise en place du modèle mutualiste. Une étude menée par l’AISS montre en effet que les adhérents qui sont organisés et mieux informés de leurs droits, leur permet de refuser et de dénoncer les abus des personnels soignants en matière de délais, de demande de dépassements d’honoraires intempestifs… Ainsi ils améliorent la qualité de leur prise en charge. Dans l’Union Économique et Monétaire Ouest Africaine, c’est sur le tiers payant généralisé avec les Professionnels de Santé que les mutuelles comptent pour pallier le phénomène endémique de corruption. Le Ghana aussi a choisi cette voie : l’état paie directement l’intégralité des prestataires de santé.
Une façon de faire société passe aussi par l’appui de l’état aux programmes de mise en œuvre de la couverture maladie universelle.
Tout ceci participe à l’adhésion des populations à une forme d’état providence.
Traiter une maladie, même bénigne peut représenter des semaines d’économies ou le sacrifice de plusieurs repas ou d’une partie du capital productif… L’experte en micro-assurance santé, Stéphanie Pamies-Summer, parle de « dégradation en chaine »19 de la situation économique des ménages à cause de frais de santé. Dans des pays où la scolarisation des enfants est un investissement pécuniaire, la mutualisation des frais de santé permet par conséquent en dernier lieu de ne pas soustraire les enfants au système éducatif.
Mais au-delà, le modèle mutualiste met en place des structures éducatives pour l’éducation à la santé, par exemple les classes d’éducation à la vaccination au Kenya.
Les développements à initier et à faire perdurer sont donc immenses dans les PVD. Cela demande l’attention d’acteurs intéressés par les besoins à satisfaire plutôt que par une logique de profit… d’acteurs sachant établir un équilibre entre le réalisme économique et les attentes des populations. Si nous nous intéressons purement et simplement aux chiffres, comparons l’équipement en protection sociale en matière de santé entre les pays développés et les PVD, en particulier l’Afrique. Les populations des pays développés sont couvertes à hauteur de 97%. Autant dire que le marché de la santé y est saturé. En Afrique, en moyenne seuls 4% de la population sont couverts. Autant dire qu’il s’agit là d’un marché à conquérir.
Cela donne matière à réflexion sur les voies de développement à l’international car au-delà de la santé, 15% de la population mondiale vit en Afrique et pourtant ils représentent seulement 1,5% du marché global de l’assurance.
L’expertise que nous pouvons apporter à ces populations, dans le respect de leur organisation et de leurs volontés est un atout précieux de la mutualité.
Tout reste donc à faire… à condition de conserver les valeurs et la construction vernaculaire du modèle mutualiste. Tout reste à faire à condition de ne pas tomber dans le piège néo-colonialiste de la prédation. Ces risques levés… Le mouvement mutualiste peut à nouveau rêver de croissance.
1 Sen Amartya, 2001, Development as Freedom, OUP Oxford, p. 394
2 C’est la thèse de Merrien François-Xavier, 2014, « Réformer et étendre les régimes de Protection sociale des pays émergents d’Amérique Latine : entre héritage institutionnel et réception d’idées », Revue française des affaires sociales, 2014/3(3), p. 14 à 29
3 Nations Unies, 2014, « Objectifs du Millénaire pour le développement, Avant-Propos de Ban Ki-Moon », New York.
4 Organisation Mondiale de la Santé, 2015, « La Couverture Sanitaire Universelle, Aide-Mémoire numéro 395 », OMS.
5 Une catastrophe financière est une faillite personnelle.
6 Rapport du groupe consultatif présidé par Michelle Bachelet, mis en place par le BIT avec la collaboration de l’OMS, 2011, « Socle de protection sociale pour une mondilaisation juste et inclusive », Rapport.
7 Gentilini Marc, 2011, « La santé sera mondiale ou ne sera pas », Hors collection, p. 13-14
8 Le programme des Nations Unies pour le Développement déclare ainsi que « la pauvreté n’est pas un phénomène unidimensionnel – un manque de revenus pouvant être résolu de façon sectorielle. Il s’agit d’un problème multidimensionniel qui nécessite des solutions multisectorielles intégrées ». Programme des Nations Unies pour le développement, 2013, «Rapport sur le développement humain 2013», NY 10017, New York.
9 Djikine Babassa, 2008, « Mali : les mutuelles, leur gouvernance et le règlement de la mutualité sociale de l’UEMOA. Présentation de Djikine Babassa, Président Union Technique de la Mutualité », Mali, 2008.
10 BIT, 2002, « Micro-assurance santé. Guide d’introduction aux mutuelles de santé en Afrique. Genève, Bureau International du Travail, Programme Stratégies et Techniques contre l’Exclusion sociale et la Pauvreté (STEP). », Mutualité, assurance-maladie, Afrique francophone. 02.03.2 ISBN 92-2-212852-4, Genève, OIT.
11 Awomo Ndongo Jean Colbert, 2015, « Emergence des mutuelles de santé au Cameroun », Revue internationale de l’économie sociale : Recma, 336, p. 23. Awomo Ndongo Jean Colbert, Mathieu Pierre-Alexandre, Nanfosso Roger Tsafack, 2014, «Mutuelles de santé et Etat de santé des populations au Cameroun : une enquête conduite dans la région du Centre pour estimer l’effet de l’adhésion à une mutuelle sur l’état de santé déclaré », Journal de gestion et d’économie médicales, Vol. 32(4), p. 263-279.
12 Meyer Claude, Staehler-Pohl Kai, 2012, « Atelier national sur le rôle des mutuelles de santé dans la couverture sanitaire universelle au Cameroun », Kribi, république du Cameroun, Ministère de la santé publique, Direction de la Promotion de la santé.
13 « Formaliser » signifie soumettre au regard ou à la régulation de l’État l’ensemble des activités productrices de biens et services qui lui échappent, en formalisant une économie, il s’agit donc de supprimer le « travail au noir ».
14 Ndiaye Awa Diouf, 2013, Les femmes et le développement local au Sénégal : le rôle des associations féminines dans le bassin arachidier : l’exemple de Diourbel, Ph.D. thesis, Université Michel de Montaigne – Bordeaux III.
15 BIT, 2009, « L’égalité entre hommes et femmes au coeur du travail décent », Rapport VI, Conférence internationale du Travail, 98ème session, 2009, Genève, OIT.
16 Au Niger, selon le sociologue et économiste Hubert Balique, la situation de la mortalité maternelle (notamment en Afrique subsaharienne) constitue un des « immenses scandales » du XXIème siècle, il atteint 648 femmes pour 100 000 grossesses dans ce pays et dépasse 400 femmes pour 100 000 grossesses dans de nombreux pays de ce territoire. La couverture des risques liés à la maternité et à la santé infantile constitue une priorité.
17 Un effet anticyclique (ou contracyclique) est un processus qui vise à faire intervenir l’état pour réguler l’économie. Quand l’économie est en récession, l’état doit intervenir pour relancer la croissance, à l’inverse, quand l’économie se porte bien, il doit moins intervenir afin de ne pas provoquer d’inflation excessive. C’est la correction par l’état des effets négatifs de l’économie.
18 Mashali Behzad, 2012, « Analyse de la corrélation entre grande corruption perçue et petite corruption dans les pays en développement : étude de cas sur l’Iran », Revue Internationale des Sciences Administratives, 78(4), p. 827-840. Lockwood Matthew, Gauchet Marcel, Pomian Krzysztof, 2011, « Livre-montage : L’Afrique malade de ses États », Le Débat, 137, p. 86-105.
19 Pamies-Sumner Stéphanie, 2013, « Au-delà de la gratuité, la micro-assurance de santé. Une évaluation expérimentale de son impact au Cambodge », Afrique contemporaine, n° 243(3), p. 108-109.
