LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER À LA CROISÉE DES CHEMINS

TRIBUNE

Jean-Paul Ségade

Inspecteur Général des Affaires Sociales

Volet social du pacte républicain qui fonde et consolide la Nation française, le service public hospitalier, est l’héritier de trois traditions dont la plus ancienne est celle de l’hôpital lieu de charité et de soins, légué par l’héritage humaniste de notre histoire commune qui, de Saint Thomas d’Aquin (utilitas publica) à la séance royale du 23 juin 1789, définissait les prémisses d’un service public qui, lui, a été défini au vingtième siècle par l’Ecole de Léon DUGUIT et Gaston JEZE, dans une volonté pour l’Etat mais aussi les communes de répondre à des besoins jugés d’intérêt général non pris en charge par l’initiative privée. Il faudra attendre la Libération et la Constitution de 1946 pour que le service public trouve sa place constitutionnelle dans l’action publique et que l’hôpital bénéficie directement de la création de la Sécu- rité Sociale.

En ce sens, l’hôpital est bien l’opérateur pour le service public hospitalier de la devise républicaine Liberté – Egalité – Fraternité.

LIBERTÉ pour le malade de choisir son médecin, liberté pour ce dernier de s’installer où il le désire et, bien évidemment, liberté de prescriptions.

ÉGALITÉ pour tous les patients admis à l’hôpital comme égalité statutaire des fonctionnaires et des médecins ainsi qu’égalité contractuelle garantie par les marchés publics.

FRATERNITÉ grâce au financement collectif qui dépend de la Nation, l’hôpital restant financé très majoritairement par des recettes dites sociales ou publiques.

En rappelant dès son arrivée que le service public hos- pitalier devait conserver son unité, l’actuelle ministre de la santé, après une loi HPST controversée, se portait garante de l’unité et de la pérennité de la notion de ser- vice public hospitalier, sans nier par ailleurs la nécessité affirmée par le dernier rapport de l’IGAS sur l’hôpital, de s’interroger sur la place de l’hôpital public au sein du service public hospitalier.

En effet l’hôpital se trouve aujourd’hui confronté à trois évolutions fondamentales.

Face à ces trois évolutions une contrainte est réelle, la réalité financière, qui conduit sans mode de régulation le système à l’explosion. Car en effet, le dilemme est bien là, la santé est perçue comme un droit pour les patients, un bien économique pour les acteurs de santé, mais un coût pour l’Assurance maladie et l’équilibre de nos comptes publics.

Dans ce triptyque droit, bien et coût, la croissance économique a toujours reporté la résolution de cette équation à trois inconnues. Comment assurer l’équilibre des comptes face à des besoins jugés légitimes par une population, face à un secteur économique qui participe à l’aménagement du territoire comme à la vie économique de sa ville, l’hôpital est souvent le premier employeur et le secteur hospitalier emploie près d’un million de personnes, et un hôpital qui alimente de manière forte une activité économique et marchande, le tout représentant 35 % des dépenses de santé.

Car nous voilà à la croisée des chemins, soit l’hôpital « s’entrepreunarise » et perdra à terme ses références de service public, soit l’hôpital demeure dans son statut actuel et son coût rendra son financement impossible comme ne pourra répondre aux évolutions décrites précédemment.

La chance d’être à la croisée des chemins, c’est la capacité de réinventer de nouvelles formes d’organisations, de redécouvrir de nouvelles pistes, bref d’innover. Le risque est de tourner en rond comme de tourner le dos à l’objectif qui reste premier, à savoir le besoin des patients et des malades.

Dans ce moment historique pour l’hôpital public, il ne faudrait pas oublier les valeurs qui les fondent, comme les Hommes qui y travaillent et les principes qui les gouvernent.

Il faudrait surtout se poser et se reposer éternellement la question, est-ce utile pour le patient ? Et pour éviter de tomber dans l’angélisme à laquelle une telle question pourrait conduire, il paraîtrait naturel d’en tirer des conséquences pratiques.

EN EFFET :

Comme on le voit, ces questions et d’autres, démontrent la nécessité d’une nouvelle fondation du service public hospitalier de l’hôpital autour d’un thème, qui est l’intérêt général, face à nos intérêts particuliers voire corporatistes. Or c’est bien le lien entre les intérêts individuels et l’intérêt général qui fonde le service public et donc l’intervention de l’Etat ; le CRAPS doit être un des leviers d’une réflexion qui ne peut être que collective face à un enjeu par définition public car sociétal.