Dr Ludwig-Serge Aho-Glélé
Épidémiologie et Hygiène Hospitalière à l’hôpital d’enfants du CHU Dijon
Définitions
Il n’est pas aisé de définir la science [1]. Très schématiquement, on pourrait dire que la science constitue ce qui est acquis tandis que la recherche constitue l’irrésolu.
Différentes définitions de la recherche existent ; on peut, en suivant le manuel Frascati [2], distinguer : la recherche fondamentale (dont l’objectif est la connaissance pure, sans nécessité d’application, « pour l’honneur de l’esprit humain1 ») ; la recherche appliquée (dirigée vers un objectif pratique) ; les activités de développement (recherche technologique, dont l’objectif est l’application des connaissances issues de la recherche pour la production de nouveaux matériaux ou dispositifs).
La recherche concernant les infections associées aux soins (IAS) est multidisciplinaire.
Les disciplines concernées de prime abord sont la microbiologie, la clinique, l’épidémiologie et les biostatistiques. Mais il ne faut pas oublier la psychologie et l’économie.
L’acceptabilité est une composante importante des politiques de santé publique et une approche psychologique est indispensable [4]. Quant aux aspects économiques, ils le sont également [5].
Notre propos se focalisera sur les aspects épidémiologiques.
Historique
Semmelweis peut être considéré comme un des pionniers de cette recherche. On rappelle brièvement que ses travaux ont montré que l’hygiène des mains permettait de diminuer drastiquement la mortalité par fièvre puerpérale2 [6,7]. Il s’agit d’une étude de type « avant-après ». Cette approche, qui ne remplacera jamais une étude randomisée, est toujours utilisée : c’est une étude quasi-expérimentale, série chronologique interrompue (par l’intervention) [8]. Cette approche est actuellement considérée comme exploratoire, la confirmation des résultats devant provenir d’un essai randomisé.
Quelques aspects
Modalités de transmission de certaines pathologies infectieuses
La crise liée à l’apparition de la Covid-19 a permis d’aborder différents aspects de la recherche épidémiologique sur cette maladie.
Les modalités de transmission ont été discutées, en reprenant les trois composantes classiques : transmission manuportée, par gouttelettes ou par aérosols.
Néanmoins, les connaissances relatives à l’importance de chacune des voies de transmission s’affinent. Ainsi, pour les surfaces, le risque de transmission via cette voie est probablement très faible, contrairement aux croyances… Certaines études [9–11] suggèrent que le risque d’infection par le SRAS-CoV-2, via la voie de transmission par « fomite3 », est faible, et généralement inférieur à 1 sur 10 000. Ceci signifie que chaque contact avec une surface contaminée a moins d’une chance sur 10 000 de provoquer une infection.
En attendant de disposer de données probantes, deux écoles s’affrontent. La première met l’accent sur la transmission par gouttelettes, tandis que la seconde met l’accent sur la transmission par aérosols4. Pour plus de détails, voir par exemple l’analyse approfondie de la littérature, spécifique aux personnels de santé, de Romano-Bertrand et al. [12].
Modélisation des évènements rares et causalité
Comme dans des domaines autres que celui des maladies infectieuses, la modélisation des évènements rares reste un enjeu. Rappelons l’exemple de la Rosiglitazone [13,14]. Une méta-analyse, basée sur un petit nombre d’événements, avait montré que ce médicament antidiabétique augmentait la mortalité cardiovasculaire et l’infarctus du myocarde. Cependant, les résultats des méta-analyses comportant peu d’événements peuvent varier considérablement en fonction des décisions méthodologiques5 [7].
Concernant les effets secondaires des vaccins, certains sont rares et le lien causal entre exposition au vaccin et survenue d’un évènement rare (ou exceptionnel, selon la fréquence), mais grave est difficile à établir. L’actualité récente de la Covid-19, avec l’association entre la survenue de certains types de thromboses (cérébrales, abdominales) nous rappelle qu’il est parfois difficile de mettre en évidence une relation causale entre une intervention, pharmacologique ou non, et la survenue d’évènements rares mais graves. La causalité demeure un champ de recherche en santé [16], mais pas uniquement [17,18].
Là aussi, un des exemples historiques le plus connu concerne la pseudo-relation entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue de diverses pathologies, telle que la sclérose en plaques [19].
Limites et perspectives
Certaines techniques statistiques pouvant être utiles à la recherche appliquée n’ont pas été abordées. On peut citer les méthodes bayésiennes et les scores de propension.
Les méthodes bayésiennes peuvent être utiles dans la modélisation des évènements rares, en particulier dans la méta-analyse [20]. Quant aux scores de propension, ils permettent parfois d’approcher la causalité, lorsque la randomisation n’est pas possible [21]. Rappelons que les essais randomisés en insu sont le meilleur moyen d’estimer les effets d’une intervention (pharmacologique ou non), car ils minimisent les risques de biais (confusion…) et maximisent ainsi la force de l’inférence causale.
Quelques champs d’investigation méritent d’être aussi mentionnés, par exemple le diagnostic microbiologique au lit du malade [22], la détection des sujets « super émetteurs » d’agents infectieux [23,24], les doses minimales infectantes [25,26], la vaccination contre les bactéries multirésistantes aux antibiotiques [27].
Le diagnostic microbiologique au lit du malade (POCT, i.e. « point of care testing »), permet entre autres de mettre en place très rapidement les précautions (ex-mesures d’isolement infectieux).
Les antibiotiques restent essentiels pour traiter les infections bactériennes. Néanmoins, la mise en œuvre de thérapies non antibiotiques (dont la vaccination spécifique6), devrait permette de limiter l’augmentation des bactéries résistantes aux antibiotiques.
Diverses stratégies et populations cibles sont en cours d’évaluation. On peut, par exemple, mentionner la prévention des infections du site opératoire en orthopédie à Staphylococcus aureus, par vaccination préalable des patients [28].
Nous nous sommes focalisés sur les aspects épidémiologiques et biostatistiques [29]. Mais il serait réducteur de s’en contenter. Les mesures de prévention, quel que soit le domaine, en plus d’être efficaces (en théorie et en pratique7) doivent également être non seulement simples8 et acceptables et coût-efficaces.
1 Concernant les mathématiques, « Il est vrai que M. Fourier avait l’opinion que le but principal des mathématiques était l’utilité publique et l’explication des phénomènes naturels. Un philosophe tel que lui aurait dû savoir que le but unique de la Science, c’est l’honneur de l’esprit humain et que, sous ce titre, une question de nombres vaut bien une question de système du monde ». Gustav Jacobi. Correspondance mathématique entre Legendre et Jacobi ([3], page 135). On voit là la difficulté à définir précisément la science et la recherche, Jacobi parlant ici de science…
2 La fièvre puerpérale était fréquente dans les hôpitaux du milieu du XIXe siècle et souvent mortelle, avec un taux de mortalité de 10 à 35 %. Ignaz Philipp Semmelweis a montré que l’incidence de la fièvre puerpérale pouvait être considérablement réduite par l’utilisation de la désinfection des mains dans les maternités. Semmelweis a été surnommé « sauveur des mères », « père de la prévention des infections ».
3 Fomite : terme anglais relatif à un vecteur passif de transmission d’une infection. Il s’applique surtout à un objet contaminé par des micro-organismes.
4 La dichotomie simplifie les choses, et nous éloigne donc de la nuance. La dichotomie ne reflète pas la réalité des phénomènes biologiques. La biologie est un continuum…
5 L’étude randomisée, multicentrique, de Home et al.[15], publiée en 2009, a mis en évidence une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque et de certaines fractures. Mais le risque de morbidité ou de mortalité cardiovasculaire globale, par rapport aux hypoglycémiants classiques, n’était pas augmenté. à la suite de cela, les autorités américaines ont demandé l’allègement des restrictions d’emploi en novembre 2013.
6 En plus de ces vaccins, on peut ajouter les anticorps monoclonaux.
7 Cf. les notions « efficacy » et « effectiveness » [30].
8 « Everything should be made as simple as possible, but no simpler. » Attribué à Einstein (apocryphe probable).
Références
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2. OCDE (Organisation for Economic Co-operation and Development). Manuel de Frascati 2015: lignes directrices pour le recueil et la communication des données sur la recherche et le développement expérimental. 2016. Available : https://doi.org/10.1787/9789264257252-fr
3. Legendre A-M, Jacobi CGJ. Correspondance mathématique entre Legendre et Jacobi. Bulletin des Sciences Mathématiques et Astronomiques. 1875;9: 126–142.
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10. Harvey AP, Fuhrmeister ER, Cantrell M, Pitol AK, Swarthout JM, Powers JE, et al. Longitudinal monitoring of SARS-CoV-2 RNA on high-touch surfaces in a community setting. medRxiv. 2020 [cited 30 Apr 2021]. doi :10/fgx9
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