Marie-Georges Fayn
Fondatrice de réseau chu et de réseau hôpital & ght, phd en sciences de gestion et maître de conférences à l’université de tours
L’hôpital public est un « trésor national1» auquel les Français tiennent tout particulièrement. Cet attachement est motivé par les valeurs républicaines d’égalité d’accès aux soins que garantit la solvabilité de tous et par la qualité des prises en charge prodiguées par les équipes réputées pour leur excellente formation médicale et soignante. Mais ce bien commun est menacé. Pris dans un carcan financier et réglementaire, l’hôpital ne fait plus rêver et peine à recruter ; une crise endémique semble le dévorer. Mais pour ses défenseurs qui sont encore légions le pire serait de renoncer. Au cours des dernières décennies, l’hôpital a montré sa capacité à évoluer. Les alternatives existent, plus nombreuses qu’il n’y paraît… Parfois, ce n’est qu’une question de posture.
Mon expérience professionnelle en communication santé et mon travail académique sur l’empowerment des patients plaident pour l’instauration de nouveaux modèles de concertation à déployer tout particulièrement lorsqu’il est question de restructurer l’offre de soins sur un territoire.
Balise urbaine vers laquelle affluent les secours, les premiers ou les derniers recours, l’hôpital a tissé des liens étroits avec chacun d’entre nous et tout changement d’ampleur dans son organisation impacte notre existence. Ainsi, en cas de fermeture de service de chirurgie ou de maternité, tout le monde en subira les conséquences. D’abord, les patients directement touchés à savoir les futurs opérés ou les parturientes ainsi que leurs proches et leur médecin traitant. Mais ces fermetures vont aussi avoir une incidence sur l’activité économique, la démographie et le rayonnement de la ville. C’est pourquoi, avant toute décision de restructuration, une concertation s’impose. Mais pas de ces « caricatures » de concertation au cours desquelles une assemblée d’initiés valide des décisions prises en amont. Celles-ci ne réussissent qu’à exacerber les divergences, au risque de déclencher la colère d’une population qui va se mobiliser pour bloquer la décision, tenter de déstabiliser le pouvoir ou mettre en cause sa légitimité.
Non, une vraie concertation est à inventer avec les citoyens et en premier lieu, ceux qui seront le plus affectés. Dans notre exemple, les personnes dont l’opération était programmée et les futurs parents. Or, cette rencontre n’est jamais proposée parce que les responsables partent du principe que la concertation se réduira à une confrontation ; arguant qu’aucune communauté ne supporte de voir réduire l’offre de soins sur son territoire. Surtout si celle-ci est présentée comme inéluctable, si elle s’inscrit dans le cadre d’un recul permanent du service public et si cette décision s’impose du fait de l’autorité du décideur. Il est vrai qu’ainsi asséner le projet ne peut qu’entraîner une opposition.
Mais la maturité et la bonne volonté aidant, il est possible de voir les choses autrement. Commencer par imaginer qu’un autre postulat de départ peut être adopté par ceux qui ont le pouvoir, la direction de l’Agence Régionale de Santé (ARS) et de l’hôpital. En effet, personne ne maîtrise toutes les dimensions d’un problème, ni toutes ses conséquences tout particulièrement dans le secteur complexe du sanitaire, du médico-social et du développement local. D’où la nécessité d’organiser au préalable une réflexion avec les patients qui se trouvent en première ligne. La concertation se déroulera sur des bases objectives ; le problème sera posé : ses motifs, les choix possibles avec leurs avantages et leurs limites ; chacun sera appelé à en imaginer d’autres, de meilleures et à les exposer aussi. La réunion sera modérée par un opérateur indépendant ; le compte rendu rédigé à l’issue de la rencontre sera soumis aux participants puis diffusé à l’extérieur. Gageons qu’à partir de ce premier échange, l’intelligence collective ouvrira de nouvelles voies comprenant des solutions innovantes, des contreparties, des rééquilibrages, qu’il faudra étudier et affiner en commun.
Entre temps, il sera possible de développer une écoute sociale active sur les réseaux sociaux afin de saisir les visions alternatives qui y sont exposées, de mieux entendre les préoccupations et les opinions minoritaires. La couverture médiatique de la question sera également suivie. Un espace sur Internet pourra être ouvert pour rendre compte des différentes voies explorées et favoriser l’expression libre. Ces efforts d’écoute et de coconstruction éviteront les tentatives de manipulation. Ils pourront être rappelés à l’heure des décisions collectives prises cette fois-ci avec l’ensemble des parties prenantes.
Cette démarche conduite avec les usagers, suppose qu’au préalable, en interne, un dialogue ait pu s’instaurer avec les équipes des services dont la pérennité est menacée et qui logiquement doivent être les premières averties. Là aussi, l’intervention d’un tiers médiateur extérieur aux cadres hiérarchisés et contraints des instances hospitalières facilitera les échanges. Il pourra aider les participants à remettre en question leurs modèles et à en inventer de nouveaux. Pour anticiper ces moments de tension, précurseurs de crise, la gouvernance pourrait quant à elle, se doter en amont d’une cellule recherche-innovation en management, chargée d’assurer une veille internationale sur les questions de restructuration hospitalière, d’en restituer les enseignements et de penser la transformation des services de santé en lien étroit avec les territoires.
L’évolution de l’hôpital en services plus légers et proches peut être l’occasion d’écrire un nouvel acte de démocratie locale en construisant un pouvoir en commun. L’enjeu est ambitieux : il requiert la conception de nouveaux modes de concertation qui respectent à la fois les besoins de santé des populations, les principes de lutte contre les inégalités et les contraintes financières. Un exercice forcément ardu et qui appelle de nouvelles compétences d’écoute, de médiation, de benchmarking, d’empowerment et surtout une volonté de se transformer ensemble.
1 Discours d’Agnès Buzyn devant les Sénateurs lors de l’étude du budget 2020 de la Sécurité Sociale. Mardi 12 novembre 2019.
