Interview
Bruno CARON
Président de MFP Services
Quel est l’objet de MFP Services ?
BC – Pour répondre à cette question, je pense utile de préciser qui est MFP Services. C’est une « demoiselle » de plus de 70 ans, fêtés en 2015, qui a traversé les décennies en s’adaptant aux évolutions de la protection sociale des fonctionnaires.
Avant la création de la Sécurité sociale, les fonctionnaires bénéficiaient d’un régime particulier d’assurances sociales prévu par les lois organiques des 14 avril 1924 et 21 mars 1928, dont les prestations étaient servies par leurs mutuelles de santé. En 1945, l’année de la Libération et dans un élan d’organisation de la mutualité, la Fédération nationale des mutuelles de fonctionnaires et agents de l’État (FNMFAE) regroupant 24 mutuelles du secteur public, soit 400 000 adhérents, est créée. Elle sera rebaptisée Mutualité de la fonction publique (MFP) en 1991 et deviendra l’Union mutualiste du secteur public MFP Services avec plus de 34 mutuelles adhérentes issues des trois fonctions publiques (état, territoriale et hospitalière).
Concomitamment à cette création, la Sécurité sociale pour tous est mise en place la même année, faisant suite à l’ordonnance du 4 octobre 1945 : « Il est institué une organisation de la Sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent… ».
Du fait de la particularité de l’organisation de la fonction publique et de l’implication mutualiste fonctionnaire dans les affaires sociales, la loi MORICE du 17 mars 1947 a organisé l’assurance maladie des fonctionnaires en déléguant aux mutuelles de la fonction publique ou à leur Union la gestion du régime obligatoire des fonctionnaires. Le régime particulier d’assurances sociales de la fonction publique, au sein du régime général, est ainsi né :
« Loi n° 47-64S du 9 avril 1947 ayant pour objet la ratification du décret n° 4G-2971 du 31 décembre 1946 relatif à l’institution d’un régime de sécurité sociale peur les fonctionnaires.
L’Assemblée nationale et le Conseil de la République ont délibéré, L’Assemblée nationale a adopté, Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit : Art. 1er. — Est ratifié, sous réserve de l’article 2 ci-après, le décret n° 46-2971 (loi du 31 décembre 1946 relative à l’institution d’un régime de sécurité sociale pour les fonctionnaires). »
Deux catégories de mutuelles gèrent les agents publics : les mutuelles relevant de l’article L. 712-6 du Code de sécurité sociale pour les fonctionnaires d’État et les mutuelles relevant de l’article L. 211-4 du Code de sécurité sociale (article abrogé en 2015) pour les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers. Les fonctionnaires d’État bénéficiaient avant la création de la Sécurité sociale d’un régime particulier d’assurance maladie dont les prestations étaient servies par les mutuelles. La loi Morice a délégué à ces dernières la gestion de l’assurance maladie obligatoire des fonctionnaires : ceux-ci sont tenus de percevoir leurs remboursements par leur intermédiaire, même s’ils n’y adhèrent pas au titre d’une couverture complémentaire. Les mutuelles elles-mêmes n’ont pas la possibilité de refuser cette gestion. Comme la Cour des comptes le notait en 2006, cette délégation de gestion a ainsi eu pour finalité originelle le maintien de situations acquises.
Chez les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers, un grand nombre de mutuelles gérait, mais sans automaticité, des dispositifs d’assurance maladie très divers. Ces dernières n’ont pas bénéficié d’une délégation législative qui leur confie le monopole de la gestion de l’assurance maladie obligatoire de cette population, contrairement au dispositif mis en place pour les fonctionnaires d’État. L’article L. 211-4 du Code de sécurité sociale (abrogé en 2015) qui s’appliquait à ces mutuelles prévoyait seulement que les CPAM habilitent ces mutuelles, sans que cette habilitation soit de plein droit.
Les mutuelles et leur Union ne concluent pas de Convention d’objectifs et de gestion (COG) avec l’État mais des Conventions pluriannuelles de gestion (CPG) directement avec la CNAM. Le champ de la délégation des mutuelles et de leur Union MFP Services est sensiblement réduit par rapport à l’ensemble des tâches effectuées par les caisses primaires d’assurance maladie. Les mutuelles ne règlent pas de prestations en espèces (sauf pour les agents non titulaires), ne participent pas aux relations conventionnelles avec les professionnels de santé, ne suivent pas les recours contre tiers et n’assurent pas la phase contentieuse de recouvrement des indus. De même, elles n’assurent pas la gestion des accidents du travail et des maladies professionnelles, celle-ci relève de la responsabilité de l’État employeur du fait de son statut de propre assureur. Cette particularité de l’assurance maladie perdure au travers des années tout en étant impactée, adaptée et modélisée au fil des évolutions législatives, réglementaires et environnementales.
Au fil de ces évolutions, un phénomène de concentration de la gestion de l’assurance maladie de la fonction publique s’est effectué auprès de MFP Services par substitution, positionnant ainsi l’Union comme étant le deuxième gestionnaire de l’assurance maladie pour la fonction publique d’État avec, aujourd’hui 1,2 million d’assurés sociaux.
L’objet de l’Union MFP Services est de gérer les prestations de l’assurance maladie au bénéfice des fonctionnaires des ministères de son champ de compétence : Ministère de l’Intérieur, Ministère des Solidarités et de la Santé, Caisse des Dépôts, Ministère de l’Economie et des Finances, Ministère des Armées, Ministère de l’Agriculture et de l’Alimentation, Ministère de la Justice, Ministère de l’Europe et des Affaires Etrangères, Ministère des Outre-Mer et Ministère de l’Action et des Comptes Publics.
Depuis le transfert de son activité de gestion des frais de santé du régime obligatoire vers la CNAM, MFP Services est un acteur de la prévention santé du régime obligatoire dédié aux fonctionnaires. Comment s’est opérée cette transition ? comment s’articule ce nouveau rôle de préventeur ?
BC – La réforme du Code de la mutualité en 2002, transposant aux mutuelles les directives européennes relatives à l’assurance, a contraint MFP à se scinder en deux en conservant les activités politiques d’intérêt collectif et les œuvres sociales, et en attribuant à MFP Services les activités d’assurance. Depuis cette période, l’Union MFP Services est en zone de turbulence. Dès 2005, l’Union a dû projeter puis mettre en œuvre son premier plan social, qui sera suivi d’autres ensuite. Les restructurations et plans successifs ont toujours eu vocation à tendre vers l’équilibre de gestion. Cette course effrénée a toujours été contrariée par les évolutions contextuelles et législatives.
En 2006, alors que MFP Services fait face aux mutations de son paysage juridique et doit s’adapter aux évolutions du paysage mutualiste, la Cour des comptes critique la gestion déléguée du régime obligatoire aux mutuelles et à leur Union. S’ajoute à ces évolutions la mutation du paysage administratif de la France avec la révision générale des politiques publiques (RGPP), la réorganisation locale des organismes publics et l’évolution du réseau des CPAM, avec à la clef une baisse des remises de gestion. Les institutions administratives, et notamment le réseau de l’Assurance maladie, interlocuteur stratégique de l’Union parce que délégataire et donc financeur, vivent à l’heure de la restructuration et de la recherche des économies.
La complexification de la réglementation, phénomène qualifié par les magistrats et les parlementaires d’« inflation normative », a rendu nécessaire un investissement considérable de la part de l’entreprise dans les systèmes d’information (SI). Cette modernisation contrainte, et néanmoins justifiée, accroît considérablement la productivité et la qualité gestionnaire de MFP Services. Le taux de dématérialisation des flux passe ainsi de 87 % en 2013/2014 à 98 % en 2018 pour une entreprise à forte densité sociale. L’entreprise passe ainsi de 1 300 salariés en 2011 à 500 salariés en 2018, avec une organisation de proximité nationale. La maîtrise des frais de gestion ne pouvait être à la mesure de la diminution des remises de gestion appliquée par la CNAM.
Aussi, en 2014, dans une volonté de partenariat renforcé entre la CNAM et MFP Services, en relation avec la Direction de la Sécurité sociale (DSS), l’Union mutualiste choisit d’abandonner la gestion des frais de santé sur l’outil informatique dont elle partage la propriété au sein d’un GIE pour rejoindre les chaînes de production de la CNAM. Les gains attendus sont réels, cette mutation est accompagnée d’une nouvelle restructuration de MFP Services laissant entrevoir l’atteinte de l’équilibre de gestion pour 2018. Or, la COG 2018-2022 prévoit de nouvelles baisses de moyens pour les gestions déléguées, ce qui entraîne immédiatement un dialogue entre la CNAM, la DSS et MFP Services pour une intégration complète, dans les meilleures conditions, de la gestion des frais de santé des assurés sociaux de l’Union. Ce qui fut réalisé par le transfert des personnels affectés à cette tâche le 1er mars 2019.
Dans le même temps, la réflexion est portée sur les particularités du régime assurance maladie de la fonction publique. Il ressort de celui-ci que les fonctionnaires ne bénéficient pas d’actions de prévention ciblées comme peuvent le faire les CARSAT et les CPAM en proximité avec les entreprises. Étant rappelé que l’État employeur est son propre assureur en AT/MP. Il est également unanimement reconnu que la médecine de prévention au sein de l’administration manque de moyens et est insuffisante. Le rapport parlementaire de la députée Mme Lecocq réalisé en 2019 est édifiant à ce propos.
D’un commun accord entre la DSS, la CNAM et MFP Services, l’Union s’oriente vers une organisation spécifique de Gestion du risque, de la prévention et de l’innovation (GDRPI) à destination des assurés sociaux de son portefeuille. Le conseil d’administration de MFP Services vote, en 2016, un budget d’investissement très important pour acquérir un système d’information reposant sur un progiciel de dernière génération. En relation avec la CNAM, l’Union construit un service, une organisation, une méthode qui, avec l’appui d’un conseil scientifique pluridisciplinaire, permettent d’élaborer tout un programme d’actions de prévention primaire et secondaire à réaliser, pour certaines, en milieu professionnel en étant accompagné par les mutuelles membres avec l’accord de l’employeur. Ce programme, inspiré de la Stratégie nationale de santé 2018-2022 (SNS), est présenté en juin 2017 au directeur général de la CNAM et sa mise en application commence en octobre 2017. Le concept de santé publique en milieu professionnel est né.
Des actions de dépistage (diabète, cholestérol, hypertension, insuffisance rénale chronique, dentaire…) et de vaccination de la grippe sont proposées aux administrations, notamment par les militants des mutuelles qui font le premier lien entre les services administratifs et la cellule GDRPI de MFP Services. Les actions en milieu professionnel sont ainsi organisées, en représentation de l’assurance maladie, de façon tripartite. Les demandes d’intervention ne cessent de croître et la participation des assurés sociaux est très importante.
Le réseau militant des mutuelles, auxquelles s’est adjointe La Mutuelle Générale (LMG), renforce les moyens accordés par la CNAM et les administrations. Cette construction permet ainsi de faire bénéficier à 1,7 million de fonctionnaires des actions de prévention de l’assurance maladie, conçues et mises en œuvre par MFP Services dans le cadre exclusif de ses missions d’intérêt général.
Quels sont les outils utilisés par MFP Services pour élaborer des programmes de prévention utiles et pertinents ?
BC – L’élaboration des programmes de prévention répond principalement à trois objectifs :
• Être le relais de la CNAM en diffusant tous les programmes et les opérations nationales auprès des assurés sociaux de la fonction publique ;
• Promouvoir des actions complémentaires pour favoriser les actions d’accompagnement des assurés ;
• Dédier des actions spécifiques portant sur des risques / comportements / ressentis propres à la fonction publique.
Les programmes réalisés en respect des objectifs édictés sont mis en œuvre en trois temps. Le premier est celui de l’expérimentation, le programme est appliqué dans une région choisie ou est destiné à un public cible. Dans un second temps, dès qu’un recul suffisant est constaté, une deuxième phase est activée : celle de l’évaluation sur la base des mesures définies par la supervision de l’Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED). Si les constats effectués sont probants et encourageants, nous entrons dans la troisième phase qui est celle de la généralisation.
La méthode décrite est fondée sur des principes intangibles et sur une organisation solide et ambitieuse.
Le socle incontournable est la législation par laquelle MFP Services est un organisme de droit privé chargé exclusivement du service public de l’Assurance maladie. Sa relation avec les organismes de santé publique est indissociable de son activité. Son périmètre d’intervention est déterminé de façon précise, c’est celui de la fonction publique et de ses assurés sociaux. Ses partenaires sont les mutuelles de fonctionnaires « historiques » ayant concouru à l’affiliation des agents publics intégrant l’administration. Il ressort de ce socle que le premier outil, déterminant pour MFP Services, est celui de sa base personne. L’accès à celle-ci, en quasi-temps réel, permet de suivre l’évolution de la population.
Comme acteur intégré à l’assurance maladie, l’Union a la possibilité de faire des requêtes sur la base du Système national des données de santé (SNDS) afin de pouvoir mettre en corrélation des cohortes d’assurés avec leur consommation de soins.
Ces accès, par la puissance des outils acquis par MFP Services, permettent d’explorer les données et de déterminer les actions affinitaires et pertinentes envisageables vers des populations ciblées. Les données requises sont agrégées par étude et forment une source unique permettant de faciliter et fiabiliser les analyses et les études effectuées. L’Union dispose ainsi de mesures d’évaluations en continu et en temps réel, avec le souci du strict respect des réglementations en vigueur.
Pour parfaire le dispositif, le maître d’œuvre de cet ensemble est le conseil scientifique pluridisciplinaire qui analyse, projette et propose les actions de prévention en appliquant les normes de l’assurance maladie, en tenant compte des spécificités des populations et des moyens de MFP Services.
La particularité et l’originalité de cet ensemble et de cet « outillage » sont que les actions de prévention décidées et mises en œuvre sont suivies dans leurs effets à court, moyen et long terme. La temporalité en matière de prévention est primordiale pour en mesurer les effets, c’est ainsi que nous devons progresser pour démontrer la réelle utilité de la prévention et ses effets substitutifs et/ou complémentaires à la médecine curative. L’analyse de court terme mesure la participation des populations aux actions en comparaison aux risques évitables de propagation d’une maladie telle que la grippe.
Le moyen terme peut porter, en continuant sur l’exemple de la vaccination antigrippale, sur l’étude de cohortes de populations vaccinées en comparaison avec d’autres non vaccinées pour analyser la prévalence de la maladie par cohorte. L’analyse des populations dépistées est beaucoup plus significative sur le moyen terme en permettant de comparer le développement de la maladie entre les personnes dépistées précocement et prises en charge comparativement à d’autres groupes de populations non dépistées. Le long terme permet le suivi des populations et peut aboutir à des publications, à des méthodologies permettant l’amélioration de l’état de santé d’une population.
L’« outillage » de MFP Services, novateur dans ses orientations, a le double objet de prévenir en santé publique et de démontrer l’utilité des actions menées tant sur le volet économique que sur celui de l’efficience en santé.
Si vous aviez un souhait en matière de prévention, quel serait-il ?
BC – Mon souhait pourrait être triple :
• Saisir cette opportunité de faire travailler et avancer les acteurs de la santé et de la fonction publique ensemble sur les sujets de prévention santé ;
• Saisir également l’opportunité d’agir sur une population connue, référençable et modélisable ;
• Faire avancer l’accompagnement en santé de la fonction publique offerte par la CNAM et démontrer enfin que la prévention a des effets profonds et collectifs pour l’ensemble de la population.
La séparation législative et historique du suivi de la gestion du remboursement des soins par l’assurance maladie et de l’assurance des accidents du travail et des maladies professionnelles par l’État employeur est un véritable frein au suivi et aux actions sur la santé du « fonctionnaire assuré social ». L’individu est unique, et pourtant dans la fonction publique sa santé est rendue « sécable » par la force de la loi et de l’organisation administrative ?
Pour le ministère de la Santé et le ministère du Travail, il est logique de travailler ensemble sur les plans de santé au travail et les transcriptions effectuées dans les divers règlements et lois. Les prises de parole des ministres peuvent se faire conjointement. Qu’en est-il de la fonction publique ? L’interaction entre l’assurance maladie et la fonction publique est inexistante, les études de suivi et d’impact en santé sont impossibles entre les actions menées par la première, par l’intermédiaire de MFP Services, et l’absentéisme pour congés maladie suivi par la seconde à titre d’exemple. Je ne m’étendrai pas sur les exemples multiples qu’il est possible de citer.
Mon souhait serait de progresser vers un sens commun qui est celui de la santé une et indivisible pour chaque individu, c’est le concept même de santé publique. Il faut donc progresser avec l’État employeur et l’assurance maladie accompagnée des acteurs sociaux mutualistes. MFP Services est le lien unificateur et opérationnel potentiel.
D’autant que l’opportunité de l’organisation de l’administration d’État en ministère permet d’établir les relations opérationnelles entre acteurs nationaux, l’organisation de MFP Services est à l’image de l’administration.
Les études, les projections et les actions doivent être travaillées au niveau national entre les représentants de l’assurance maladie et de la fonction publique pour organiser les interventions sur le terrain dans un souci d’équité et d’accès pour tous aux actions. Les relations avec les RH des ministères devraient permettre une interopérabilité des systèmes aboutissant à une meilleure connaissance des populations, à une programmation ciblée et pertinente des actions de santé publique et à pouvoir en analyser les effets de façon anonymisée, bien entendu.
La capacité à déterminer des groupes de personnes, des cohortes de fonctionnaires permet de suivre les effets des actions individuellement et professionnellement, et de mettre en œuvre des études croisées et multidimensionnelles dans le temps. L’ensemble de ces dispositifs et la coordination des acteurs permettraient à MFP Services d’être un véritable laboratoire d’analyse et de suivi sur la pertinence et l’efficience de la prévention.
En fait, mon véritable souhait est d’améliorer l’accompagnement en prévention santé dans la fonction publique et de participer aux évolutions de la santé publique.
En cette période de crise sanitaire, MFP Services met-elle en œuvre des actions spécifiques ?
BC – MFP Services ne pouvait être absente en cette période épidémique de la Covid-19. Dès le premier confinement, nous avons réalisé des tutos informatifs sur la Covid et les gestes barrières, toujours améliorés au fil de l’amélioration des connaissances des impacts de ce virus, et nous avons également mis à disposition de nos assurés une plateforme d’écoute psychologique avec un deuxième niveau d’assistance avec des psychologues. Nous avons eu une bonne adhésion de nos assurés sociaux à ces actions et services. Mais nous étions « frustrés » de ne pouvoir intervenir sur le terrain au plus près de nos assurés.
Ce qui n’est pas le cas avec le deuxième confinement où, au-delà de la reconduite des actions déjà effectuées, nous sommes fortement intervenus sur de nombreux sites administratifs pour vacciner les agents contre la grippe, notamment ceux qui reçoivent le public.
À l’heure de cette interview, nous échangeons avec les services de la CNAM pour pratiquer les tests antigéniques de prévention Covid en milieu administratif, puis envisager et programmer avec l’administration une campagne générale de vaccination en milieu professionnel. Voici une démonstration de l’absolue nécessité pour les deux mondes de la santé et de la fonction publique de partager ensemble.
