DOSSIER
Jeannick Tarrière
FONDATRICE DE TRAITS D’UNION
3ÈME PLFSS DE LA MANDATURE, ACTE II DU QUINQUENNAT
Dans un système de santé où l’accès aux soins est devenu plus difficile, les urgences sont devenues un repère absolu, voire, pour certains patients, un point de passage systématique.
Ces dernières années, l’activité des urgences a connu une augmentation continue, comme c’est le cas également chez nos voisins européens. Cette augmentation de fréquentation provoque des tensions croissantes, soumettant les patients à des situations d’attente excessives ou des conditions d’accueil parfois difficiles. Les problèmes d’agressions et d’insécurité se multiplient. Les personnels sont à bout.
Au printemps dernier, en plein débat parlementaire sur le projet de loi « Organisation et transformation du système de santé » et pendant la période des négociations conventionnelles, les paramédicaux de l’hôpital Saint-Antoine à Paris lancent la grève des urgences.
Tenus à un service minimum, aides-soignants, infirmières et brancardiers arborent des brassards « en grève » au bras. Le mouvement essaime en région. Loin des syndicats traditionnels, un collectif inter-urgences structure la mobilisation pour demander 10.000 postes supplémentaires et 300 euros de prime mensuelle.
Le soutien de l’opinion est massif. Les Français sont profondément attachés aux urgences, auxquelles ils accordent une grande confiance. Capables de prendre en charge le risque vital comme la demande de soins courants, les services d’urgence accueillent chaque patient à toute heure du jour et de la nuit, sans distinction d’aucune sorte.
Près de neuf français sur dix soutiennent la grève des urgences. Ce mouvement est largement soutenu au sein même de l’hôpital : 93 % des personnels hospitaliers soutiennent la grève. Le Gouvernement, concentré sur la discussion parlementaire, ne voit pas la vague arriver. Sur le plateau de Public Sénat, Agnès Buzyn assure que la grève dans les urgences de plusieurs hôpitaux parisiens n’est pas due aux conditions de travail. Ses paroles sur le dévoiement des arrêts maladie sont très mal ressenties.
Malgré la promesse d’une enveloppe de plus de 70 millions d’euros qui devait permettre d’augmenter les effectifs pendant l’été (15 millions d’euros) et une prime de 100 euros net par mois pour les paramédicaux des urgences, le mouvement ne faiblit pas. Le nombre de services en grève a doublé. « La traversée de l’été aurait pu être la traversée du désert pour le mouvement, on risquait d’y laisser des plumes, mais on se retrouve, fin août, deux fois plus nombreux qu’en juin » se félicite Hugo Huon, infirmier aux urgences parisiennes de Lariboisière et président du collectif.
Les principales motivations des infirmières et aides-soignantes, qui ont rejoint la protestation au cours de l’été, se focalisent sur le manque d’effectifs et le manque de lits d’hospitalisation en nombre suffisant pour faire face à une hausse régulière du nombre de passages. Les revendications des urgentistes sont les mêmes depuis le début et resteront, sans aucun doute, les mêmes jusqu’à la fin de leur action.
Les personnels veulent du concret, du lisible pour eux et pour les patients. Et justement, malgré les renforts promis, ils n’ont rien vu sur le terrain au cours de l’été. Ni la nouvelle « prime forfaitaire de risque » mensuelle de 100 euros net accordée en juin, ni les aides exceptionnelles pour les établissements les plus en difficulté.
Interrogée sur le sujet, la ministre dit réfléchir à « des réformes d’ampleur des services d’urgences, à un véritable chamboulement des organisations ». Alors que le Parlement vient d’adopter une réforme systémique, que des mesures ont été annoncées, début juin, voilà qu’un nouveau plan sera présenté, début septembre.
Le 9 septembre 2019, le « Pacte de refondation des urgences » est dévoilé. Comme pour anticiper les critiques sur la faiblesse conceptuelle, Agnès Buzyn souligne que « ces mesures sont des mesures qui fonctionnent, qui sont consensuelles (et) remontées du terrain ». Ce plan élaboré en toute hâte, sur la base d’une « mission-flash » menée pendant l’été par le téméraire député, Thomas Mesnier, urgentiste de formation, et Pierre Carli, le patron du SAMU de Paris, vire au fiasco.
La mesure phare consiste à mettre en place, dans tous les territoires, un service distant universel accessible par téléphone et en ligne pour répondre à toute heure du jour et de la nuit, à la demande de soins ressentie comme urgente et aux urgences : le service d’accès aux soins (SAS). C’est une promesse de campagne d’Emmanuel Macron : fusionner les différents numéros d’urgence existants. Le coût du dispositif est estimé à 340 millions d’euros (sur trois ans), ses modalités ne seront précisées qu’en novembre. Une organisation cible concertée de ce nouveau service devra être effective à l’été prochain.
« Parce que chacun détient sa part de solution », le Pacte pour la refondation des urgences associe les efforts des médecins et professionnels de santé, libéraux et hospitaliers. Pour désengorger les urgences, le pacte de refondation met donc la pression sur les partenaires conventionnels et l’intensité de leur engagement. Selon le ministère, 43 % des patients accueillis aux urgences pourraient être pris en charge dans un cabinet, une maison ou un centre de santé, sous réserve d’avoir pu trouver un rendez-vous le jour même ou le lendemain.
Le dossier de presse indique que « les acteurs libéraux sont à l’œuvre dans de très nombreux territoires pour créer des communautés professionnelles territoriales de santé et offrir aux Français, dans une logique d’organisation des soins à partir du médecin traitant, la réponse efficace qu’ils attendent à leur demande de soins. »
Dans la construction de ses réponses, le ministère procède par anticipation, en projetant une organisation, qui n’existe pas encore, avec des assistants médicaux et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) couvrant l’ensemble du territoire. Cela montre ô combien les aspects de transition sont totalement ignorés par les décideurs publics.
Le calendrier ambitieux de déploiement des CPTS est de nouveau affiché : 100 CPTS seront financées dès la fin de cette année et 300 d’ici fin 2020, pour atteindre 1 000 CPTS en 2022.
Des maisons médicales de garde à proximité (MMG) seront installées auprès des plus importants services d’urgence. Ces maisons médicales de garde participeront à la permanence des soins en constituant des structures de garde pour les médecins libéraux à même de répondre aux besoins des patients aux horaires de fermeture des cabinets médicaux. 50 MMG supplémentaires seront financées fin 2019. Par ailleurs, pour réduire au maximum les passages des personnes âgées aux urgences, le ministère compte ainsi généraliser des filières d’admission directe. À la clé, une incitation financière, une forme de bonus aux hôpitaux qui les mettront en place.
Les urgentistes peu familiers de la feuille de route de “Ma Santé 2022” ne s’y retrouvent pas. Conformément à la doctrine plus ou moins explicite du Gouvernement, qui réserve les primes de la Fonction publique aux projets de transformation, les personnels paramédicaux, qui seront autorisés à faire des nouveaux actes (comme prescrire de la radiologie ou faire des sutures), pourront toucher une “prime de coopération” de 80 euros net par mois. Pour les autres, il n’y aura rien. Idem pour le nouveau métier d’infirmier de pratique avancée (IPA), avec des compétences élargies, qui sera étendu à la spécialité “Urgences” avec de premières formations à partir de l’automne 2020 et de premiers soignants diplômés en 2022. Cette série de mesures sur trois ans ne contient aucune annonce choc de réouverture massive de lits ou de nouvelle revalorisation salariale, comme le réclament les infirmiers et les aides-soignants des urgences, en grève.
Les médecins et les chefs de service hospitalier, inquiets du manque d’attractivité des métiers, décident de rejoindre le mouvement de contestation. Ils réclament au moins 250 millions d’euros de crédits supplémentaires.
Un sujet qui clive et qui claque
Le 9 octobre 2019, la ministre des Solidarités et de la Santé et le ministre de l’Action et des Comptes publics présentent le troisième PLFSS de la mandature. Les « éléments de langage de bois » reprennent l’antienne sur la transformation, sans jamais décrire l’objectif. « Le PLFSS 2020 poursuit la mise en œuvre des grands engagements du Président de la République en matière de transformation de notre système de Protection sociale et de réduction des impôts pour augmenter le pouvoir d’achat des Français, tout en récompensant le travail et en protégeant les plus vulnérables ».
Le lendemain, après l’audition des ministres, les députés utilisent une punchline très chiraquienne : « L’hôpital meurt et vous regardez ailleurs ».
La crise n’est plus circonscrite aux services d’urgences. Les soignants (paramédicaux mais aussi plusieurs syndicats de médecins) des autres services hospitaliers se mobilisent. Ils publient des tribunes, interviennent dans les médias, 108 personnalités adressent une lettre ouverte au Président de la République.
Le 11 octobre, le collectif inter-hôpitaux décide de lancer un appel pour une grande manifestation, le 14 novembre 2019, pour « sauver l’hôpital public ». Le Gouvernement doit traiter dans l’urgence quelque chose qu’il n’avait pas vu venir. La contestation inspire à Emmanuel Macron la crainte d’une coagulation de la fronde des soignants à celles des opposants à la réforme des retraites.
Un an après le début du mouvement des « Gilets jaunes », le Gouvernement doit s’employer à éteindre plusieurs départs d’incendie sur le front social. Dès l’examen en Commission des Affaires sociales du texte, Agnès Buzyn doit répondre aux inquiétudes exprimées par les députés. Elle annonce un nouveau plan de soutien avec des moyens associés. Il sera présenté dans le courant du mois de novembre. Sous-entendu, après la manifestation du 14.
Dans une interview donnée à RTL, Emmanuel Macron promet de remettre des moyens pour les urgences pour répondre à la souffrance des personnels de santé. « Le système tirait sur la corde depuis 10 ou 15 ans, et ça claque maintenant » admet le chef de l’État, tandis que le ministre des Finances Bruno Le Maire avertit qu’il faudra trouver des économies en face. Pour se raviser le week-end.
Ces déclarations crispent les parlementaires qui ont le sentiment de ne pas avoir les cartes en main. Pendant quatre jours, tout au long des séances de jour et de nuit, les discussions dans l’hémicycle ne portent pas tant sur le PLFSS que sur la difficile situation des hôpitaux publics : toutes les oppositions prennent la parole pour décrire un système à bout de souffle, des personnels épuisés. Les députés socialistes sont sur un autre registre : ils s’étonnent de ne pas en trouver trace dans le projet de budget, les financements annoncés dans le plan de refondation, à hauteur de plus de 750 millions d’euros sur trois ans.
À la dernière minute, les députés votent un amendement du Gouvernement qui vise à offrir aux établissements de santé une visibilité à trois ans sur leurs ressources financières, dès la période 2020-2022. Enfin, le texte porté par la ministre de la Santé Agnès Buzyn et celui des Comptes publics Gérald Darmanin est validé par les députés avec 339 voix pour (188 contre sur 527 exprimés).
Au 31 octobre, 269 services d’urgences sont toujours en grève, certains depuis mars. Et la colère a gagné tout l’hôpital public.
Après cette première lecture à l’Assemblée nationale, le PLFSS 2020 arrive au Sénat. D’apparence technique, le PLFSS 2020 est devenu un sujet politique. À quatre mois des municipales, cet état de crise fragilise l’exécutif et revigore l’opposition. L’examen par le Sénat intervient la semaine même de la manifestation du 14 novembre. Comme si cela ne suffisait pas, l’Association des maires de France et des présidents d’intercommunalités (AMF) organise son 102e Congrès, du 19 au 21 novembre 2019, à Paris, Porte de Versailles.
« La ministre nous annonce qu’elle va dévoiler un volet spécial hôpital doté de moyens après la manifestation du 14 novembre. À quoi bon siéger dès ce mardi au Sénat sur un PLFSS dont on peut de fait remettre en cause la sincérité ? », « Nous avons besoin d’y voir clair avant de voter ! », raille Alain Milon, président (LR) de la commission des Affaires sociales. Catherine Deroche, rapporteure de la branche maladie, dépose au nom de la commission un amendement de suppression de l’ONDAM, c’est la première fois ! « Ce n’est pas avec un ONDAM à 2,1 % que nous allons répondre aux exigences des hospitaliers. »
Les sénateurs insèrent un article additionnel avant l’article 1er afin d’obtenir du Gouvernement qu’il s’engage à présenter dans les 3 mois qui suivent la promulgation de la loi de financement, une loi d’orientation et de programmation pour l’hôpital pour les années 2020 à 2025. Ils adoptent les deux premières parties pour pouvoir, le jour de la manifestation, rejeter la troisième partie relative aux recettes et à l’équilibre de la Sécurité sociale pour l’exercice 2020 (articles 7 à 23), par 281 voix contre et 0 voix pour. Ce qui signifie que les sénateurs LREM ne se sont même pas exprimés.
Santé : Acte II du décennat
Le 14 novembre 2019, partout en France, 20 000 médecins, infirmiers, aides-soignants et internes des hôpitaux publics défilent, pour dénoncer leurs conditions de travail et réclamer un “plan d’urgence”. Rien qu’à Paris, ils étaient 10 000. Des équipes entières très soudées, des services connus et reconnus du monde entier, affichent leurs revendications ou leur colère.
Les médecins hospitaliers se sont fortement mobilisés pour dénoncer le manque de moyens. Les chiffres communiqués par la DGOS confirmeront que plus de 25 % se sont déclarés grévistes sur toute la France, comme 12 % des autres personnels. À l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), d’où est parti le mouvement, plus de la moitié des médecins étaient mobilisés.
Quand le cortège de tête arrive au croisement de la rue de Sèvres, les derniers manifestants n’ont pas encore commencé à défiler. Le boulevard Raspail est noir de blouses blanches et de blouses bleues de bloc. La manifestation est réussie. Le Gouvernement se voit contraint de présenter de nouvelles mesures.
Le Premier ministre et la ministre des Solidarités et de la Santé se font attendre. Le pupitre qui trône dans la salle de conférence indique « Plan d’urgence pour l’hôpital ». L’intitulé pourrait faire rire si la situation n’était pas aussi grave. Le plan présenté ce 20 novembre est le 3ème en moins de six mois !
Pour le Premier ministre, « La crise de l’hôpital est plus ancienne. Mais elle connaît depuis plusieurs mois une de ses phases les plus aigües. Les personnels de santé n’en peuvent plus. Les patients et leurs familles s’inquiètent et nous demandent d’agir ».
Si le Gouvernement a tracé les axes d’une profonde réforme du système de soins, pour prendre à bras le corps les problèmes du vieillissement, de la démographie médicale, de l’articulation entre ville et hôpital, l’horizon des réformes semble trop lointain. « Dans toute la France, et particulièrement à Paris, les médecins hospitaliers, les infirmières et les aides-soignants nous disent que l’hôpital décroche ».
Le Gouvernement a entendu la colère, l’épuisement, le désarroi. Il s’agit d’être à la hauteur des attentes. Trois blocs de mesures sont présentés : le renforcement de l’attractivité des métiers, la suppression des blocages de l’hôpital public et un réinvestissement dans l’hôpital pour lui donner des moyens nouveaux et de la visibilité dans le temps.
Dès 2020, un programme massif de reprise de dettes de 10 milliards d’euros sur 3 ans pour restaurer l’équilibre financier des établissements. Une loi sera présentée au premier semestre 2020 en même temps que la loi de programmation des finances publiques. Compte-tenu du calendrier électoral de 2019, l’opposition ne ratera pas ce rendez-vous.
«L’hôpital c’est un monde, une famille, une communauté. Ce sont des équipes unies par la prise en charge des patients, dans les succès, dans les épreuves, dans les échecs. La ministre le sait mieux que personne » lance Édouard Philippe, avant de donner la parole à sa ministre. Les derniers jours n’ont pas été faciles pour Agnès Buzyn. Très attachée à l’hôpital public dans lequel elle a fait une très belle carrière, elle a dû mal à supporter les critiques. Elle sait qu’on ne peut pas demander aux personnels d’en faire toujours plus sans récompenser cet engagement. « On sait que c’est cette disproportion entre les efforts demandés et la rémunération qui explique les difficultés à recruter et qui entraîne aujourd’hui des fermetures de lits ». Elle n’arrive plus à faire avec les postures de certains syndicalistes, pour qui la crise a toujours été une façon d’exister dans les médias, notamment pour ceux qui sont depuis des années à la retraite. Très investie sur la conduite du changement de notre système, elle a des choses à dire.
Les principes du plan « Ma santé 2022 » sont clairs : privilégier la qualité des soins plutôt que les logiques comptables, replacer le patient au cœur des soins et réorganiser la médecine de ville de manière à mieux l’articuler avec l’hôpital. La ministre dessine la médecine de demain, pratiquée par des professionnels plus libres de mener leur carrière, comme de se vendre au plus offrant car plus rares. « L’ubérisation de l’hôpital par ses médecins est un redoutable défi pour son fonctionnement mais aussi une opportunité de décloisonner le système de santé ».
Dans le domaine de la coopération, elle veut aller plus loin et plus vite pour accélérer et donner plus de leviers aux équipes hospitalières et lever les blocages pour que la coopération entre les professionnels se fasse. L’occasion, pour elle, d’engager la Haute autorité à plus de célérité pour publier les protocoles de coopération d’ici la fin de l’année. Tout ce qui libérera du « temps de médecin » facilitera la vie de tout le monde. « Je rappelle à cette occasion que le professionnel de santé, infirmier par exemple, qui s’implique dans un tel protocole perçoit une rémunération supplémentaire de 100 euros brut mensuel. Déployer ces protocoles de coopération est donc à la fois un enjeu de meilleure organisation des soins, de libération de temps médical mais aussi un enjeu de reconnaissance pour les professionnels concernés ».
Quitte à crever l’abcès, autant aborder un autre sujet à contestation : celui de la permanence de soins en établissement de santé, comme il l’est pour la médecine de ville. Le dossier des urgences amène à interroger l’organisation des services : comment, par exemple, se fait-il que des personnes suivies par des services d’oncologie, sous chimiothérapie, atterrissent aux urgences, comment des patients opérés ou suivis dans des services ne peuvent pas les contacter directement. « Je connais la sensibilité de ce sujet, mais nous sommes arrivés à un point où il est devenu inévitable de se reposer la question. Comment devons-nous organiser les différentes permanences des soins en établissement de santé sur un territoire ? Comment chacun peut-il y prendre sa part ? Il faut naturellement prendre un temps de réflexion, mais nous devons ouvrir ce dossier sans fausse pudeur et sans tabou. C’est la raison pour laquelle j’ai décidé de lancer une remise à plat sur ce thème pour aboutir avant la fin du premier semestre 2020 ».
Les hospitaliers ne semblent pas convaincus. Nous en aurons la confirmation. Dès la mi-journée, les collectifs annoncent deux autres journées de mobilisation : le 30 novembre et le 5 décembre. Le sujet de l’hôpital doit être traité différemment de celui des retraites qui mobilise les syndicats pour le 17 décembre. Même si c’est la même ministre qui gère les deux dossiers.
