Tribune
Anaïs Fossier
Responsable des études du CRAPS
Au cœur de notre pacte républicain et de notre identité nationale, la santé appréhendée comme un bien commun est une préoccupation majeure des Français et n’est assurément pas une marchandise comme les autres ! Le président de la République rappelait d’ailleurs avec force en pleine crise sanitaire que « la santé gratuite, sans conditions de revenus, de parcours ou de profession, notre État-providence, ne sont pas des coûts ou des charges, mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe » rappelant par la même occasion qu’il est « des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché ». Le système de santé américain illustre ce propos, même si la réalité est plus complexe que ce que n’exprime cette déclaration lapidaire.
De l’autre côté de l’Atlantique, l’organisation du système américain, très différente du modèle égalitaire (et protecteur) de l’Assurance maladie française, interroge. Le système est en effet onéreux, comme en témoignent par exemple le coût d’une consultation chez un généraliste (de l’ordre de 180 dollars en moyenne) et les factures atteignant des montants colossaux à l’image des « surprise medical bill » en cas d’hospitalisation1. Malgré des soins prodigués par des médecins hautement qualifiés exerçant dans des structures souvent ultramodernes, le système affiche une médiocre efficacité en termes d’espérance de vie, de mortalité infantile ou encore de pathologies évitables. Le cas de la mortalité infantile est d’ailleurs particulièrement frappant : elle était en 2021, de 3,7 pour 1 000 naissances en France et de 5,4 pour 1 000 aux États-Unis2.
Alors que les dépenses de santé sont considérables puisque les Américains dépensent environ 10 000 dollars par an en frais de santé et que ces dépenses représentent 17,8 % du PIB (contre 12,3 % pour la France3), la population reste confrontée à d’importantes problématiques de santé publique, de qualité et d’accès aux soins pouvant conduire à des situations dramatiques. 27,5 millions d’Américains ne disposent en effet pas d’Assurance maladie, 60 millions sont très peu couverts et la plupart des Américains mal assurés, 45 000 décès sont recensés chaque année par manque d’accès aux soins et 530 000 ménages se trouvent en situation de faillite en raison du coût des frais de santé4.
Si cette réalité paraît inconcevable dans un pays comme le nôtre, nombreux sont les Américains qui pour des raisons idéologiques ou religieuses rejettent en bloc l’idée d’instaurer un régime de « socialisation des soins » jugé contraire à la liberté de choix et à la responsabilité individuelle, principes fortement ancrés dans la culture du pays. Dans cette logique, la santé est un bien de consommation à la charge de l’individu, considéré comme un simple consommateur. « Vous êtes ce que sont vos gènes, c’est à vous d’être responsable de votre santé, de ce que vous mangez, du sport que vous faites, de la vie que vous menez », explique le représentant républicain de l’Arizona, Paul Gosar.
Les virulentes oppositions de certains États à l’encontre de « l’Obamacare » (réforme de la santé visant entre autres une refonte complète de l’offre de soins, l’élargissement de l’accès aux soins aux personnes exclues du système et à rendre les soins plus accessibles) illustrent d’ailleurs ce rejet d’un système socialisé et la crainte de voir la société américaine s’éloigner de ses fondements. À cet égard, le principe de redistribution ne peut pas être compatible avec « l’idéal américain » puisqu’aux États-Unis l’idée que l’argent que l’on gagne ne doit pas être dépensé pour les autres est encore très prégnante ! Ces débats sur la réforme – toujours d’actualité – divisent l’opinion et les responsables politiques et mettent plus largement en exergue le clivage entre les tenants de la liberté individuelle et ceux de la solidarité. Entre ceux qui considèrent que l’absence de régulation du marché de la santé permet de dynamiser l’économie et ceux qui prônent un accès pour tous à la santé quelle que soit sa condition sociale.
Assurance santé, une imbrication complexe de couvertures publiques et privées
Le système américain est donc sans surprise éprouvé par son absence d’universalité et s’organise principalement autour d’assurances privées proposées par l’employeur (53 % de la population est couverte par ce biais) ou par le marché individuel (11 %)5, généralement très coûteux. Rendue obligatoire dans les entreprises de plus de 50 salariés (travaillant plus de 30 heures par semaine)6, la couverture santé est considérée comme un avantage social lié à l’emploi, encore largement utilisé pour attirer les meilleurs profils. De grandes disparités existent donc selon les entreprises, leurs tailles et les prestations qu’elles proposent. Les réalités sont en effet « très différentes selon l’employeur, entre un cadre de grande entreprise bien couvert et d’autres qui peuvent avoir à débourser des franchises de 6 000 dollars avant toute prise en charge » constate Élisa Chelle, professeure de sciences politiques à l’université Paris Nanterre.
Un système très fragile dans la mesure où le chômage entraîne la perte de l’assurance santé et que bon nombre de petites entreprises se trouvent dans l’incapacité de proposer une couverture santé à leurs salariés. L’idéologie libérale américaine conduit in fine à considérer que la meilleure des protections sociale reste le plein (et bon) emploi ! La pandémie de Covid-19 a d’ailleurs révélé les dérives du modèle, puisque 27 millions d’Américains auraient perdu leur emploi et donc leur assurance santé, selon les estimations de la Kaiser Family Fondation7.
Les Américains peuvent, selon leur situation socio-économique, bénéficier d’une assurance à travers différents programmes publics tels que « Medicare » (financé au niveau fédéral) qui assure les personnes en situation de handicap et âgées de plus de 65 ans et de « Medicaid » (administré conjointement par l’État fédéral et les états fédérés) permettant aux plus démunis d’être couverts. En résumé, « l’État prend en charge les mauvais risques, c’est-à-dire ceux des personnes âgées ou trop pauvres pour s’assurer sur les marchés privés tandis que les assurances privées prennent, elles, les bons risques », note Anne-Laure Beaussier, chargée de recherche au CNRS.
L’État fédéral définit les prestations obligatoires devant être administrées par les états, lesquels déclinent leur propre « version » des programmes publics avec des différences souvent majeures dans la définition des critères d’éligibilité et dans les niveaux de prestations proposés. Medicaid appliqué en Californie (appelé « medi-cal ») couvre 1/3 des Californiens, 2/3 des personnes âgées en maisons de retraite, 50 % des naissances8 et permet, par exemple, de bénéficier du programme même si les revenus sont supérieurs au seuil de pauvreté. Les toxicomanes peuvent y bénéficier de services complémentaires à ceux prévus au niveau fédéral. Les soins dentaires et l’aide à domicile y sont également mieux couverts que dans d’autres États, notamment ceux du sud, qui laissent les plus pauvres sans accès aux soins.
Si les dispositifs publics Medicare et Medicaid couvrent 24,8 %9 de la population, de nombreuses personnes en sont exclues en raison des critères d’éligibilité. Les bénéficiaires quant à eux sont tenus de supporter des franchises et des restes à charge souvent très coûteux. Une situation qui oblige une part non négligeable d’Américains à renoncer aux soins ou à rester sans assurance avec des conséquences graves en cas de maladie ou d’hospitalisation. L’on constate plus globalement que la complexité du système contraint la plupart des Américains à combiner différents types de couvertures publiques et privées. Le marché de l’assurance santé aux États-Unis comprend en effet de nombreux payeurs ayant des procédures, tarifs et modes de fonctionnement avec leurs assurés et leurs prestataires de soins, très différents.
En réalité, il n’existe donc pas un système de santé unique, mais bien une multitude de systèmes qui dépendent de l’âge de la personne, de son emploi, de son niveau de revenus ou encore de l’État dans lequel elle vit. En l’absence d’assurance, ou d’une assurance de qualité correcte, les Américains modestes ne peuvent pas se soigner et doivent compter sur les organisations caritatives ou retarder leurs soins. Face à ce qui est perçu en Europe comme une carence de l’État, un filet de sécurité est assuré par des organisations caritatives et des programmes sociaux fournissant des soins. Il s’agit principalement des services de santé locaux et des centres de soins gratuits (souvent communautaires). Les hôpitaux publics sont par ailleurs tenus – contrairement à une idée reçue – d’accueillir tous les patients en situation d’urgence qu’ils soient assurés ou non.
Une organisation des soins marquée par l’essor du « Managed Care »
Aux États-Unis, l’organisation des soins se distingue par le développement des « Managed Care Organizations » (MCO) qui intègrent à la fois le financement et les prestations de soins sur la base d’une contractualisation entre les assureurs et les offreurs de soins. Des réseaux sont développés avec des hôpitaux et des professionnels de santé via une embauche s’ils sont salariés ou une contractualisation pour ceux qui exercent en libéral. Les organismes d’assurances adoptent généralement des conventions sur la base d’accords prix-volume afin de contrôler les coûts, la qualité et l’accès aux soins, à la différence du système classique dit « fee for service » dans lequel l’organisme payeur n’a pas de prise sur le prix des soins.
Au début des années 1970, un nouveau type de sociétés d’assurances se met en place : les « Health Maintenance Organizations » (HMO) qui donnent accès à un réseau de professionnels de santé et d’hôpitaux par une prime annuelle fixe dont s’acquitte l’assuré. Dans ce cas de figure, la couverture santé est conditionnée par le recours à cet unique réseau pour consulter et recevoir des soins. Le patient doit choisir un médecin traitant et les médecins sont rémunérés par capitation, en fonction donc du nombre de patients inscrits et de visites. Puis, sont apparues les « Prefered Provider Organizations » (PPO) qui permettent quant à elles plus de liberté de choix pour l’assuré. Il est en effet possible dans ce cadre de faire appel à un professionnel ou un établissement hors réseau, mais le remboursement sera bien moins important. In fine, plus la liberté de choix du patient est importante, plus il devra payer.
De nouvelles formes d’organisation des soins visant à favoriser l’efficience, la qualité des soins et la coordination des professionnels de santé ont par ailleurs été promues. C’est ainsi que sont apparues les « Accountable Care Organizations » (ACO) – axe souvent méconnu de la réforme Obama – qui s’inscrivent dans la même logique que les HMO mais en allant plus loin dans la prise en compte de la qualité des soins. Dans cette optique, un groupement de prestataires de soins de ville et de l’hôpital s’engage sur l’amélioration d’un service rendu à la population. Ils sont solidaires à travers un mécanisme de rémunération combinant un objectif de dépense, un partage des risques avec l’assureur et un dispositif de rémunération à la qualité10. Les ACO sont peu développés.
Focus sur Kaiser Permanente
Régulièrement présenté comme un exemple en matière de maîtrise des dépenses et d’organisation des soins, Kaiser Permanente est un HMO qui dispose de son propre réseau de médecins et de ses hôpitaux. Les médecins y sont salariés et leur activité est rigoureusement contrôlée (5 à 10 % de leur rémunération dépend de l’évaluation). Chaque mois, leurs résultats sont comparés avec ceux de leurs confrères et avec les objectifs fixés. Cette évaluation se base notamment sur des indicateurs de santé (nombre de dépistages du cancer effectués, contrôle de l’hypertension…) et sur des sondages de satisfaction des assurés.
Tous les services médicaux sont disponibles au sein d’un lieu unique (généralistes, spécialistes, laboratoires d’analyses, pharmacies…) permettant ainsi de fluidifier le parcours des patients et une coopération étroite entre les médecins, élément central dans la prise en charge des maladies chroniques. Pour maîtriser les coûts à long terme, Kaiser capitalise principalement sur la prévention, la promotion de la santé, le traitement des maladies chroniques et sur le déploiement du numérique (6 % des revenus du groupe sont affectés à l’investissement). La numérisation a permis à chaque patient de disposer d’un dossier médical auquel chaque médecin peut avoir accès.
Chacun des assurés a la possibilité d’interagir avec les professionnels de santé via une messagerie sécurisée. Des e-mails d’information et de prévention leur sont en outre régulièrement adressés (avec un système de rappel pour certaines procédures comme les dépistages). Une plateforme de conseil est également disponible en continu pour permettre une autoévaluation des symptômes afin d’identifier le degré d’urgence et la réponse à apporter au patient. Les technologies de l’information sont donc appréhendées chez Kaiser Permanente comme un élément clé d’amélioration, d’intégration des soins, de réduction des tâches administratives et de contrôle des coûts.
Si les « Managed Care Organisations » trouvent des adeptes qui saluent un fonctionnement vertueux (rassemblement des professionnels pluridisciplinaires au sein d’un même lieu, place prépondérante donnée à la prévention ou encore l’intégration de réseaux spécialisés sur certaines pathologies spécifiques), des réserves et des points d’alerte sont aussi mis en exergue. Certains experts dénoncent en effet le déploiement d’une médecine à deux vitesses (de qualité pour les plus aisés et low cost pour les classes populaires et moyennes), l’absence de liberté de choix du médecin et de l’établissement de santé pour l’assuré, mais aussi la remise en cause du principe d’indépendance professionnelle des médecins.
Les opérateurs de ce que l’on peut imparfaitement traduire par « réseaux de soins » sont en réalité de véritables acheteurs de soins pour le compte des assureurs, dont l’action a pour effet de contraindre la stratégie thérapeutique pouvant être proposée par les médecins qui y sont affiliés. Ceux-ci sont alors relégués au simple rang de prestataires assujettis aux protocoles thérapeutiques et aux prescriptions autorisées par la convention conclue avec l’opérateur du « réseau de soins ». La volonté des assureurs privés de maîtriser les dépenses de santé génère par ailleurs des effets pervers poussant à la sélection des risques. Si la loi interdit la sélection des « mauvais » risques, force est de constater cependant que des stratégies de dissuasion et de promotion (pour les petits risques) peuvent être mises en place par ces organismes de Managed Care. Il est en outre possible pour ces organismes de se spécialiser dans certains domaines afin d’attirer une clientèle spécifique, notamment les jeunes bien portants.
La prise en charge du vieillissement, l’exemple inspirant d’On Lok
Souvent caractérisés par un fonctionnement en silo ne permettant pas de répondre aux besoins des personnes âgées qui rencontrent des difficultés dans leurs parcours de soins, la plupart des systèmes de santé tentent de relever le défi de l’intégration entre les structures sanitaires, médicosociales et sociales. Développé par On Lok, le modèle PACES est une initiative communautaire des chinois de San Francisco créé pour répondre aux besoins du troisième âge. Il est financé par capitation et prend en charge l’ensemble des besoins de santé et sociaux des personnes âgées vulnérables pour faciliter leur maintien à domicile. Il est assurément un modèle d’innovation organisationnel inspirant.
Après une évaluation approfondie de ses besoins de santé, et qu’un plan de soins a été élaboré, la personne âgée est accueillie dans un centre de jour où un coordonnateur de soins organise tous les aspects de son plan de soins et de bien-être. La prise en charge globale est effectuée par une équipe pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle au sein du centre : médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, nutritionnistes, assistants sociaux, animateurs, chauffeurs… Le programme offre une gamme complète de services, y compris de soins primaires, de soins infirmiers à domicile, de réadaptation, de diététique, de transports, d’activités sociales et récréatives, etc. Les études menées montrent l’intérêt économique et social d’un tel modèle puisque le taux d’hospitalisation dans le programme PACES est inférieur de 20 % à celui constaté pour les personnes hors programme11.
La Californie, terreau fertile de l’innovation
Si l’accès aux soins est une problématique de taille aux États-Unis, le développement des technologies et plus largement de l’innovation est en revanche très avancé en raison (notamment) d’une forte proximité entre le monde médical, universitaire, politique et industriel. Le pays dispose également d’un haut niveau scientifique puisque les chercheurs du monde entier y affluent et que l’écosystème s’avère très favorable pour les start-up et les entreprises avec un accès simplifié aux financements et aux ressources nécessaires pour innover. La Californie est une région particulièrement propice aux nouvelles technologies en particulier grâce à la Silicon Valley au cœur de l’innovation mondiale (née sous l’impulsion de l’université de Stanford).
Située sur la baie de San Francisco, elle accueille en effet des firmes emblématiques telles qu’Apple, Google, Facebook ou encore Cisco qui rayonnent à l’échelle mondiale et concentrent des milliers de chercheurs qui y travaillent et qui bénéficient d’un cadre privilégié. Le lien entre les universités et les entreprises de la tech de la Silicon Valley permet un développement rapide de l’innovation dans les secteurs de pointe. En outre, cette dernière a connu une forte diversification sectorielle du fait des rapides mutations techniques et technologiques comme l’IA, la médecine de précision ou encore la robotique12. Ce dynamisme explique entre autres la forte attractivité de la Silicon Valley, véritable pôle d’innovation où il faut être présent si l’on souhaite saisir de nouvelles opportunités !
Plus globalement, la culture étasunienne, la taille du pays et son système capitaliste libéral encouragent la prise de risque et permettent aux entreprises de tester de nouveaux produits et de les commercialiser rapidement. Dans l’idée : il n’y a pas de rendements élevés sans prise de risque et sans concurrence. Une concurrence toutefois acharnée puisque la transformation digitale ne cesse de s’accélérer et que les innovations disruptives interviennent en moyenne tous les 36 mois13 et menacent la survie des organisations en modifiant les parts de marché des entreprises. Pour survivre, il est alors indispensable qu’elles anticipent ces mutations permanentes en combinant innovations technologiques, organisationnelles et business model. L’esprit de Schumpeter y règne en maître !
Existe-t-il un bien plus précieux que la santé ?
Pour autant, quels qu’en soient les effets dynamiques, le système américain de santé ne saurait être un modèle de référence pour « la vieille Europe ». Le recours dominant au marché pour le financement et l’organisation du système de santé ne va pas de pair avec une réduction des coûts et bien au contraire, il produit leur augmentation tout en accroissant les inégalités et en tournant le dos à toute ambition de justice sociale. Face à la crise de l’État-providence, l’universalisme en matière de santé doit rester l’un des fondamentaux de notre pacte social. Dans une société devenant toujours plus individualiste et matérialiste, où « l’avoir » prend le pas sur « l’être », nous devons veiller à ce que soit préservé ce que la République nous a légué, à partir des principes posés par l’école solidariste de Léon Bourgeois. Et à ce que ce soit perceptible par chacun de nos concitoyens, c’est probablement une condition de pérennité de la démocratie et de la République.
Si débat public il doit y avoir, ce n’est donc pas entre étatisation et privatisation, mais entre universalisme et universalisme proportionné, garantissant aux citoyens l’accès aux droits réels, à l’accès effectif au système de santé, et en premier lieu aux soins du quotidien. C’est indispensable si nous voulons que la santé reste notre bien commun et le patrimoine de ceux qui n’en ont pas ! En effet, existe-t-il un bien plus précieux ?
Sources :
1. https://www.msh-intl.com/fr/frais-medicaux-etranger-pays-les-plus-chers.html
2. https://www.ined.fr/fr/tout-savoir-population/chiffres/europe-pays-developpes/natalite-mortalite-mortalite-infantile/
3. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2023-04/CNS2022MAJ280423.pdf
4. https://lvsl.fr/etats-unis-lassurance-maladie-au-coeur-de-la-presidentielle-2020/
5. Intervention de Jacqueline EJUWA – Vice-Présidente Health Transform – dans le cadre du voyage d’études à San Francisco. Octobre 2022.
6. https://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_etatsunis.html
7. L’assurance-santé américaine à l’épreuve du coronavirus – Les Échos. Juillet 2020.
8. Intervention de Rene Follow – superviseur du programme medicaid dans le cadre du voyage d’études à San Francisco. Octobre 2022.
9. Intervention de Jacqueline EJUWA – Vice-Présidente Health Transform – dans le cadre du voyage d’études à San Francisco. Octobre 2022.
10. https://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/227-l-experience-americaine-des-accountable-care-organizations-des-enseignements-pour-la-france.pdf
11. Intervention de Eileen KUNZ, Chief of Government affairs – dans le cadre du voyage d’études à San Francisco. Octobre 2022.
12. http://geoconfluences.ens-lyon.fr/informations-scientifiques/dossiers-regionaux/etats-unis-espaces-de-la-puissance-espaces-en-crises/articles-scientifiques/silicon-valley-territoire-productif-innovation
13. Intervention de Joël BARBIER, Responsable du centre pour la transformation digitale chez CISCO – dans le cadre du voyage d’études à San Francisco.
