Guy Vallancien
Membre de l’Académie de Médecine et Président de CHAM
Les propositions trop nombreuses et disparates recensées lors du Ségur de la santé ne répondent pas à l’impérieuse nécessité d’une transformation radicale de notre système de soins. La prévention, l’évaluation des pratiques, les modifications des statuts professionnels et de nouveaux modes de financements forfaitaires et non pas aux moyens alloués s’imposent mais ne semblent pas avoir été listés car trop disruptifs. Or, sans un choc de culture brutal, nous continuerons à ressasser les mêmes antiennes, à rabâcher les mêmes poncifs sans que sur le fond rien ne bouge. Le temps des petits arrangements est passé.
La prévention, parent pauvre d’un système de santé centré sur le soin doit devenir l’élément clef du renouveau. Dans toutes les entreprises, administrations, écoles, universités et autres institutions publiques ou privées des infirmiers de prévention formés à la détection des signaux faibles d’affection, d’addiction et autres déviances sanitaires devraient assurer une permanence auprès des employés, des agents, des élèves et des étudiants. Les quelques petits milliards d’euros dévolus à la politique actuelle de prévention sont une injure à l’objectif à atteindre. En particulier les risques majeurs à terme de baisse des facultés cognitives et mémorielles déjà observées chez les enfants en bas âges en rapport avec une trop grande présence devant les écrans des ordinateurs, tablettes et smartphones sont des éléments extrêmement inquiétants qu’il faut éliminer par une hygiène numérique assurée par les parents et les éducateurs. Sans y prendre garde on est en train de créer une génération d’ignares, violents et désocialisés.
L’évaluation des pratiques, tant dans leur pertinence que dans leurs résultats est quasi absente en dehors des médiocres rémunérations sur objectifs de santé publique des médecins libéraux. Echappatoire facile à une véritable évaluation des indications d’examens diagnostiques de biologie, d’imagerie et d’endoscopie, tout comme ne sont jamais analysées les indications des thérapies médicales et chirurgicales. L’OCDE nous alerte sur la fréquence de coût de ces mauvaises pratiques qui s’observent dans environ 20 % des actes pratiqués soit en France 49 milliards d’euros dépensés inutilement sur les plus de 200 milliards engagés dans la consommation de biens et produits médicaux. Les accréditations ne répondent pas à ces questions, font perdre un temps fou aux équipes soignantes pour des résultats quasi inexistants. La HAS complique trop ses évaluations qui ne répondent pas aux problèmes de terrain.
Pour la chirurgie, en utilisant des critères objectifs simples (taux de décès dans le séjour hospitalier, taux de reprises opératoires dans le même séjour et taux de transfert pour complication dans un autre service ou établissement, taux de marges positives en anatomopathologie dans les cancers) et en rajoutant les résultats de questionnaires de qualité de vie adressés par emails aux patients à 6 mois, un an puis tous les ans, nous pourrions savoir si un praticien donné se trouve dans la moyenne des pratiques. Il est aussi inadmissible qu’aucun contrôle ne soit effectué au bloc opératoire pour évaluer la pratique des professionnels. Quelle est la fréquence moyenne des impuissances et des incontinences après ablation de la prostate pour cancer en France ? Nul ne sait, donc aucun chirurgien ne peut se situer par rapport à une moyenne nationale.
Réviser les statuts professionnels publics comme privés pour développer la notion de contrat multiservices. En finir avec les postes à vie et les planques plus nombreuses qu’on ne le suppose. Laisser les hôpitaux s’organiser eux-mêmes : si certains d’entre eux ne veulent pas de Commission Médicale d’établissement ou de pôles et trouvent d’autres modes d’organisation, pourquoi les en empêcher ? Si les rapports entre administrations et médecins sont gérés différemment ici ou là, quelle affaire ? Jeter au panier les normes, ces empêcheurs d’avancer. Libérer les énergies en demandant à chaque agent comment il envisage son métier. Faire confiance, ne plus geler dans le marbre des décisions qui s’avèreront rapidement obsolètes. Jouer la carte de la flexibilité. L’hôpital mastodonte doit disparaître comme sesont éteints les dinosaures.
Financer le travail effectué au forfait sur un an : en chirurgie, calculer le coût d’un séjour auquel s’ajoute celui des complications divisé par leur fréquence selon les données internationales et suivre l’opéré un an y compris la prise en charge des complications et des ré-hospitalisations. Mode de financement vertueux qui honore à leur juste valeur les bons et pénalise les mauvais. L’argument d’une sélection des malades les moins à risque pour obtenir les meilleurs résultats ne tient pas car les bases de données nous donneront le profil et notamment les comorbidités des populations traitées.
Enfin accélérer la collaboration entre les secteurs privés et publics, qui aujourd’hui sauf exception travaillent plus en concurrence qu’en partage d’actions concertées.
Avec ces axes de travail au quotidien, il sera possible de redonner un sens aux professionnels qui ne s’y retrouvent plus dans un hôpital ou sous couvert de pseudo modernité on a injecté des méthodes d’organisation et de financement inadaptées.
Les éléments de transformation sus-jacents sont les plus restructurants. Ils forment les piliers d’une refondation de l’hôpital en l’absence de laquelle la fuite des cerveaux se poursuivra appauvrissant d’autant un système agonique. Très sincèrement, je crains que le Ségur de la santé n’ait pas pris la mesure de ces bouleversements sans lesquels tout reviendra comme avant en pire. Espérons le sursaut via l’innovation tous azimuts !
