Jean-Paul Ségade
Président du CRAPS, Ancien Directeur Général de l’AP-HM & Ancien de l’IGAS
Voilà plus de 10 ans que la loi Ma santé 2022 avait été votée à la quasi-unanimité du Parlement et l’hôpital public restait toujours dans l’actualité par une crise sociale et financière. La santé faisait toujours partie des débats nationaux et les candidats promettaient à toutes les élections de réduire le déficit des finances sociales en augmentant les dépenses. Et pourtant le Parlement avait définitivement adopté le mardi 16 juillet 2019, le projet de loi sur la santé, dont le système avait besoin, face aux nombreux défis auxquels nous devons faire face et de garantir une offre de soin et de qualité pour tous selon les propres mots de la Ministre. Réforme des études de santé, hôpitaux de proximité, accès élargi aux données de santé, lutte contre les déserts médicaux… Cette loi avait eu le mérite d’ouvrir des portes et des pistes de réformes prometteuses. Des GHT à la contractualisation pour le recrutement des médecins hospitaliers, des bases de données informatiques à la certification, des pratiques avancées à la nouvelle redéfinition des domaines des métiers… Le Parlement fier de son travail avait délégué au pouvoir exécutif soit par voie d’ordonnances, soit par la voie réglementaire la mission de mettre en œuvre une réforme dynamique.
2032 : 10 ans après, les urgences font partie des crises épisodiques dont la presse raffole mais pour le malheur des malades comme le désespoir des hospitaliers. Les délais de prise des rendez-vous dans certaines spécialités dépassent l’année et certains humoristes évoquent le fait que des couples programment la conception de leur enfant après avoir obtenu une place à la maternité… Les territoires de santé connaissent de fortes disparités dans l’offre de soins et quand sur le papier les structures et les activités existaient, les malades subissaient une iniquité dans leur prise en charge par le maintien de structures inadaptées à l’évolution du progrès médical. Les malades votant toujours avec les pieds, ces structures ne servaient qu’aux patients non-initiés et mal informés de l’évaluation médicale de ces structures comme à certains acteurs qui tiraient de cette situation des rentes économiques évidentes par le jeu des gardes et intérims divers…
Et pourtant les élus ont tous été associés, les ordres professionnels consultés et une vaste concertation mise en place avec plus de 1000 réunions de travail au ministère de la santé afin de désamorcer toute opposition… Durant l’été 2019 des groupes de travail avaient été mis en place et un an après le Parlement pouvait être informé que 123 textes réglementaires avaient été publiés et que 15 ordonnances avaient poursuivi le travail législatif du Parlement.
Que s’était-il passé ? La France, toujours fière de son héritage jacobin et de sa volonté de construire des modes d’organisation inspirés des jardins bien taillés à la Française, splendeur pour la vue mais sans accès, avait succombé une fois de plus à ses deux défauts majeurs :
Confondre intérêt général et intérêts particuliers : Tous les corporatismes avaient, dans la phase de concertation, refermé avec de multiples détails réglementaires, toutes les ouvertures possibles. Les intérêts financiers liés aux rentes de situation mais aussi la volonté de s’associer à la réforme pour que rien ne change, avaient réduit les projets de réforme à de simples déclarations d’intention.
Confondre égalité et équité : Au motif de respecter la devise républicaine de l’égalité, toute la réforme avait été construite sur un schéma que l’Union Soviétique de la belle époque n’avait pas imaginé : des territoires de santé tous égaux, des professionnels, tous acteurs de santé, des hôpitaux tous certifiés…
Soudain… Le téléphone sonne ! Me sortant du cauchemar dans lequel je sombrais, dû à une sieste induise par le suffocant été provençal. Reprenant mes esprits, c’est alors une toute autre réalité qui s’offre à moi !
L’hôpital avait été transformé et avait perdu plus de la moitié de sa capacité en lits actifs tout en augmentant sa capacité du double du nombre de lits perdus. Avec un taux de conversion de un pour deux, les hôpitaux avaient reconverti leurs lits inoccupés ou mal occupés en lits de suite et de personnes âgées. L’aide des départements avait été facilitée par la fin de la séparation entre le sanitaire et le social mais aussi par une règle tarifaire inspirée des organisations scandinaves. Dès que le médecin décidait de la sortie du malade, les frais d’hospitalisation étaient pris en charge par le département. Avec les prix de journée hospitaliers chacun avait intérêt à reconvertir les lits, le département comme l’hôpital, et le malade qui trouvait des structures de soins adaptés. Les GHT avaient été transformés en hôpital de territoire et pour faciliter la gestion de proximité la décentralisation par pôles médicaux avait été la règle afin de concilier l’unité de management stratégique et la proximité d’une gestion fonctionnelle proche du terrain. Le statut n’avait pas disparu mais l’hôpital avait le choix d’utiliser la formule contractuelle pour tout recrutement de cadre, le statut s’était assoupli avec des intéressements positifs et négatifs.
Les déficits avaient mis du temps à disparaître de par les manifestations sociales engendrées par des plans de retour à l’équilibre d’autant plus rigoureux que les subventions d’équilibre avaient été progressivement interdites et la somme économisée avait permis de financer la restructuration du parc hospitalier. Les médecins ne travaillaient plus seuls mais dans des équipes professionnelles où les compétences prévalaient sur les statuts. Ils étaient revenus à l’hôpital où ils trouvaient reconnaissance mais aussi de la flexibilité et de l’intéressement. Les hôpitaux travaillaient en réseau aidés par les TIC (Technologies de l’Information et de la Communication), et les plateaux techniques regroupés avaient permis de concilier proximité et qualité des soins mais aussi public et privé dans des logiques de pôle commun : l’Hôpital de Carpentras avait, 30 ans avant, ouvert la voie. Les CHU s’étaient transformés en établissements de compétences régionales et supra régionales mais également en établissement de territoire pour l’activité de proximité.
Les malades avaient accès à leur dossier médical en ligne et plus de la moitié des consultations se faisaient à domicile. Ils avaient accès en toute transparence à toutes les données d’évaluation de tous les services, pôles et hôpitaux. Cette révolution avait été rendue possible par l’effet conjugué de trois principes :
Moins de textes et plus d’expérimentations : La Ministre en charge de la loi avait décidé après sa promulgation de limiter le nombre de textes réglementaires et de réduire leur contenu à des principes laissant à l’expérimentation le soin d’adapter les principes aux réalités. Elle avait parié sur l’intelligence des acteurs plutôt que sur le simple respect des textes.
Plus de confiance et donc d’évaluation : Le principe de subsidiarité avait été édicté comme base de toute organisation : par principe l’échelon supérieur ne pouvait contredire l’échelon inférieur. Les services du ministère et des ARS après avoir évacué la peur selon laquelle les acteurs ne sauraient pas faire avaient concentré leurs efforts sur l’évaluation et la correction des erreurs.
Plus de transparence pour plus d’adhésion : Si l’évaluation était devenue la règle, la transparence était le vecteur qui la rendait opérationnelle. Les données d’évaluation, les indicateurs de qualité et de résultats étaient sur des bases de données et les corps d’inspection publiaient régulièrement leurs rapports sur leur site participant à l’information de tous. Ce fut la réforme la plus difficile à mettre en œuvre dans un pays habitué à faire du secret médical comme du secret administratif les remparts des professionnels contre l’exigence d’information des patients.
Je pouvais retourner à ma sieste et me rendormir au chant des cigales, mon pays avait su se réformer… Mes petits enfants seront bien soignés et moi… je pourrai vieillir sans crainte. Le volet santé du pacte social républicain était sauvé.
