TRIBUNE
Philippe Fourny
Délégué Général de l’UFOP
Pr Rémi Kohler
Chirurgien orthopédiste, ancien Président de l’AOT (Académie d’orthopédie et de traumatologie)
Corriger une scoliose, réduire une fracture de vertèbres, permettre à une personne amputée d’une main, d’un bras ou d’une jambe de retrouver une vie normale… Dans le traitement de certaines pathologies, les chirurgiens orthopédistes, s’appuient sur des spécialistes aussi précieux qu’incontournables : les orthoprothésistes. Ces professionnels sont les seuls habilités à concevoir et fabriquer les grands appareillages externes sur mesure comme les corsets ou les prothèses de membres. Gros plan sur les missions et les techniques d’une profession méconnue qui contribue chaque année à compenser ou corriger le handicap de dizaines de milliers de patients.
Des appareillages externes pour qui et pour quoi ?
Les appareillages orthopédiques externes dont la pose n’exige pas d’intervention chirurgicale (contrairement aux prothèses implantées de hanche et de genou, par exemple) se décomposent en deux grandes familles : les prothèses externes et les orthèses.
Les prothèses externes
La prothèse vient remplacer un membre entier manquant ou une partie de membre (jambe, pied, avant-bras, main…) qui a été amputé. Contrairement aux idées reçues, la plupart des amputations ne sont pas dues à un traumatisme (30% des cas) mais dans 60% des cas aux effets d’une maladie délétère (cardiopathie, diabète, artérite…) chez des patients âgés. L’amputation est également pratiquée dans le traitement des cancers (exceptionnellement de nos jours 5%), pour régulariser une agénésie (2%), c’est-à-dire une malformation de naissance comme un pied très malformé ou un membre extrêmement court et dans d’autres cas divers (3%).
Les orthèses
Une orthèse vient suppléer une carence de façon temporaire ou définitive, compenser un handicap ou une déficience ostéoarticulaire, musculaire ou neurologique. La plus répandue est le « corset » dont il existe deux grandes familles : les corsets de maintien, qui se contentent de maintenir le tronc à la suite d’une fracture vertébrale ou d’une opération chirurgicale et les corsets de correction qui réduisent une déviation du rachis (scoliose, cyphose) dans le but de prévenir son aggravation et éviter une intervention. Les orthèses sont aussi placées sur les membres supérieurs et inférieurs, par exemple, pour réduire une douleur due à l’arthrose ou immobiliser ou décharger une articulation (par exemple, dans l’ostéochondrite de la hanche chez le jeune enfant).
Parallèlement, on doit distinguer les grands appareillages réalisés sur mesure (corsets et prothèses de membres) abordés dans cet article des petits appareillages, qu’ils soient standards fabriqués en série (petites attelles, colliers cervicaux…) et vendus dans les pharmacies et magasins d’aides techniques, ou fabriqués sur mesure mais uniquement pour de petites orthèses à même le membre et sans utiliser de moulage.
Qui prescrit et qui fabrique les appareillages ?
Les prothèses externes et les orthèses sont prescrites un médecin le plus souvent spécialiste de l’appareil locomoteur : chirurgien orthopédiste, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, rhumatologue, voire neurologue. C’est à partir de l’indication et du cahier des charges du praticien qu’un orthoprothésiste va réaliser l’appareillage sur mesure et sur moulage adapté à chaque patient. à ne pas confondre avec les podo-orthésistes qui fabriquent des semelles et chaussures orthopédiques, les orthoprothésistes sont des professionnels du secteur paramédical au même titre que les kinésithérapeutes ou les infirmières. Ils travaillent en relation très étroite avec les médecins. Dans de nombreux hôpitaux, ils participent aux consultations aux côtés des chirurgiens, au sein de l’équipe pluridisciplinaire qui prend en charge les patients dans la durée. Ils peuvent être ainsi présents aux différents rendez-vous de suivi par le chirurgien, (le premier mois après la pose de l’appareillage puis tous les 4 à 6 mois environ) ce qui facilite les décisions de rectifications ou changements d’appareils.
Je dois être appareillé. Est-ce que je rencontrerai l’orthoprothésiste qui concevra et fabriquera mon appareillage ?
Oui et même plusieurs fois ! La grande majorité des appareillages externes réclame un travail précis et minutieux d’adaptation à la morphologie et à la pathologie du patient. Pour cela, l’orthoprothésiste va réaliser une empreinte de la partie du corps à appareiller. C’est encore lui qui procédera à la pose de l’orthèse ou de la prothèse pour veiller à sa parfaite adaptation. Puis, dans les jours et les semaines qui suivent, le patient pourra retourner le voir le nombre de fois nécessaire en cas de gêne ou d’inconfort afin de faire réaliser des ajustements. Même chose dans les mois et années suivants pour assurer la maintenance de l’appareillage. Et cela, sans avoir à débourser d’argent. Le « service après-vente » fait partie intégrante de la prestation de l’orthoprothésiste.
Comment est fabriqué un grand appareillage orthopédique ?
Tout commence par une empreinte du moignon du membre ou du tronc. Jusqu’à récemment, cette empreinte était exclusivement réalisée à l’aide de bandes plâtrées qui, une fois séchées, permettaient d’obtenir un moulage négatif. à la façon d’un sculpteur, l’orthoprothésiste coulait ensuite du plâtre pour obtenir le moulage positif reproduisant les formes et le volume du moignon ou du tronc. Après avoir été affiné (pour supprimer les imperfections) et/ou corrigé selon une orientation précise définie par le chirurgien pour redresser une scoliose ou optimiser le maintien et le confort d’une emboiture sur un moignon, ce moulage servait ensuite à réaliser l’appareillage proprement dit à l’aide d’un matériau thermoformable ou de matériaux composites. Aujourd’hui, le processus reste identique mais certaines de ces étapes ont évolué grâce à la capacité de la profession à capter et adapter très rapidement des avancées technologiques venues de l’industrie, avec le concours fructueux de médecins experts.
Bien que le moulage plâtré reste fréquemment utilisé, il laisse de plus en plus souvent la place à une empreinte virtuelle réalisée à l’aide d’un scanner optique (voir ci-dessous). L’orthoprothésiste la corrige sur écran à l’aide d’un stylet ou d’un joystick qui restitue la dureté du plâtre pour retirer ou rajouter de la « matière » comme il l’aurait fait sur un moulage plâtré. Le « moulage » numérique ainsi obtenu est ensuite matérialisé en mousse (polyuréthane) à l’aide d’une machine à commande numérique). Comme pour le procédé traditionnel, ce positif est ensuite utilisé par l’orthoprothésiste pour fabriquer dans son atelier la prothèse, l’orthèse ou le corset. Là aussi, les techniques ont fortement évolué ces dernières années. Hier en bois et cuir, puis en « plexidur » (sorte de plastic jaune), les prothèses sont aujourd’hui constituées de matériaux comme le polypropylène, les résines moulées ou la fibre de carbone. Objectif ? Offrir le meilleur compromis entre légèreté et résistance pour améliorer le confort du patient.
Autre « secret » de fabrication des orthoprothésistes qui concerne les seules prothèses de membres : la modularité. Apparue dans les années 60, celle-ci a révolutionné le métier et permis aux patients de disposer plus rapidement de leurs appareillages tout en améliorant fortement la fiabilité de ceux-ci. Cette approche consiste à assembler des composants de la prothèse (genou, pied…) fabriqués en micro-série par des industriels spécialisés. Grâce à cela, l’orthoprothésiste, qui choisit dans des catalogues les éléments les mieux adaptés, peut se concentrer sur la réalisation sur mesure de la partie la plus stratégique de la prothèse : l’« emboîture » située à l’interface avec le moignon donc la peau. C’est de sa qualité que dépendra le confort du patient et sa capacité à « oublier » le plus possible sa prothèse dans la vie de tous les jours.
Quelle est la durée de vie d’un appareillage ?
Les appareils orthopédiques sont renouvelés tous les 3 à 5 ans (durée pendant laquelle ils sont garantis) mais plus souvent chez les enfants afin de s’adapter à leur croissance. Entre 14 et 17 ans, un adolescent atteint de scoliose, par exemple, disposera de 2 ou 3 corsets différents et successifs pour un traitement. Pour une prothèse de membre inférieur, il est parfois nécessaire de remplacer une partie des composants qui s’usent avec le temps.
Comment vit-on avec un appareillage ?
L’objectif n°1 d’un orthoprothésiste est de tout faire pour que le patient oublie le plus possible son appareillage, une fois ressenti un certain désagrément qui s’atténue rapidement. Pour les corsets, une semaine d’accoutumance est en général nécessaire avant de pouvoir reprendre une vie quasiment normale. La pose d’une prothèse de membre s’accompagne le plus souvent de soins de rééducation assurés par des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes. Le retour à l’emploi et à une vie quotidienne normale est plus facile pour les prothèses partielles comme celle de la jambe (tibia) que celle de la cuisse. Mais quelque soit l’appareillage, celui-ci ne doit générer aucune douleur. Si c’est le cas, le patient doit en informer son chirurgien rapidement et retourner voir l’orthoprothésiste.
Je viens d’être amputé. Quand serai-je appareillé ?
L’objectif est de remettre le patient debout le plus vite possible pour éviter toute complication telle qu’un œdème, dû à une station allongée trop longue. C’est pourquoi une emboîture provisoire est posée rapidement dans les 15 jours qui suivent l’intervention, lorsque la cicatrisation du moignon est assurée. Le patient est ensuite équipé de sa prothèse définitive dans une période de quelques semaines. Le même processus est appliqué pour les prothèses du membre supérieur.
Combien coûte un appareillage ?
Pour le patient, zéro euro ! S’inscrivant dans le traitement des affections de longue durée, un corset ou une prothèse de membre est pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale. En revanche, l’objet en lui-même – et tout le savoir-faire qu’il exige – a un coût. Le prix moyen varie de 1 100 euros pour une prothèse de membre supérieur et 1 200 pour un corset de maintien du tronc à 2 600 euros pour un corset verticalisateur et plus de 4 500 euros pour une prothèse de membre inférieur.
Quels progrès peut-on attendre des appareillages de demain ?
Depuis qu’ils existent, les orthoprothésistes ont un objectif, véritable fil rouge de la profession : la quête de la légèreté et de la robustesse. De nouvelles avancées dans ce domaine continueront à intervenir dans les années à venir. Mais leurs recherches se concentrent également sur l’interface de commande des prothèses, notamment sur la prothèse de main. Depuis les années 70, la commande d’une main prothétique est myoélectrique. Pour commander sa prothèse, le patient contracte son pectoral où est placé un capteur.
Bien que les technologies aient progressé au fil des années avec l’apparition de logiciels embarqués analysant l’objet à manipuler, les mouvements restent sommaires et similaires à ceux d’une pince. D’où l’ambition d’aller beaucoup plus loin afin de permettre au patient de retrouver le plus grand nombre possible de fonctions parmi la centaine qu’est capable de remplir une main valide. Des recherches dans ce domaine sont en cours visant à essayer de connecter la prothèse au système nerveux central ou périphérique mais il ne faut pas en attendre d’avancées concrètes avant de nombreuses années.
Pour les prothèses du membre inférieur, l’enjeu se concentre sur le genou. Depuis les années 2000, il existe des genoux «intelligents » équipés d’un gyroscope et capables d’analyser les mouvements du genou valide pour caler le rythme et l’ampleur du pas de la prothèse. Demain, des projets pourraient permettre d’aller plus loin dans la précision de la commande. Des Français ont ainsi réalisé récemment une première mondiale en concevant un prototype de jambe bionique intégrant une liaison intelligente entre la cheville et le genou.
