UN SYSTÈME DE SANTÉ REVISITÉ PAR LE COVID

DOSSIER

Par Pierre Simon

Ancien Président-Fondateur de la Société Française de Télémédecine
Directeur de Télémédaction Conseil

C’est la première fois depuis un siècle qu’une pandémie virale entraîne le confinement des deux tiers de l’humanité, met à mal les systèmes de santé de tous les pays et crée une crise économique et sociale probablement plus grave que celles de 1920 et 2008. Elle a de plus la particularité de survenir en plein débat sur la transition écologique pour limiter le réchauffement climatique à 1,5-2 degrés Celsius.

Nous limiterons notre analyse à la transformation de notre système de santé post-Covid-19, tout en sachant que cette transformation ne peut ignorer la profonde récession économique à venir et ses conséquences sociales.

Pourquoi la Covid-19 a eu un tel impact sanitaire au niveau planétaire ?

Nous découvrons que l’allongement de l’espérance de vie à la naissance, dont les pays développés sont fiers, avec son corollaire qui est l’explosion du nombre des maladies chroniques liées au vieillissement (voir graphique p.62), rend les personnes de plus en plus âgées extrêmement fragiles aux agressions extérieures, qu’elles soient infectieuses ou climatiques. La mortalité chez les personnes âgées de plus de 75 ans a toujours été la plus élevée lors des épisodes de canicule (1976, 1983, 2003, 2019) ou lors de certaines épidémies de la grippe saisonnière (1970, 2007, 2015, 2017).  La particularité de la Covid-19 est qu’elle a entrainée un arrêt de l’économie mondiale pendant plusieurs semaines, alors que la mortalité ne sera probablement pas supérieure aux précédentes catastrophes sanitaires. Mais sans les mesures de confinement, et en l’absence de vaccin et de traitement pour les formes les plus graves, la mortalité aurait pu être très supérieure selon les épidémiologistes. Si 5 % d’une population contaminée entraîne 30 000 morts, quel aurait été le chiffre si la moitié de la population avait été contaminée ? De plus, avec 5 % de personnes contaminées, la plupart des systèmes de santé ont été submergés à cause des complications respiratoires de la maladie qui nécessitaient d’énormes moyens de réanimation. Que serait-il advenu des systèmes de santé si l’objectif d’atteindre une immunité collective (60 % de personnes contaminées) avait été choisi par les gouvernements ? Certains pays l’avaient envisagé et ont vite fait machine arrière quand ils ont mesuré le nombre de décès qu’il fallait accepter pour atteindre cet objectif. Le confinement a permis à la plupart des systèmes de santé, dont le notre, de faire face à cette vague pandémique, bien qu’il ait fallu prendre rapidement des mesures pour doubler le nombre de lits de réanimation ou augmenter en urgence le nombre de lits des hôpitaux afin de pouvoir accueillir tous les patients ayant une forme sévère de la Covid-19. On estime en France que 100 000 lits ont été occupés par les malades du coronavirus, soit un peu moins du tiers de la capacité hospitalière (390 000 lits, soit 6,5 lits/1000 hab.). Cela a été rendu possible par la mise en place de plan Blanc (suspension des hospitalisations programmées).

Certains estiment que cette crise sanitaire a été mal gérée par les pouvoirs publics. Il s’agit d’avis rétrospectifs, toujours plus faciles à donner. Il faudra certainement analyser la gestion de cette crise lorsqu’elle sera terminée et en tirer certains enseignements. Pour autant, nous ne pensons pas qu’un tel reproche puisse être fait aux dirigeants politiques qui ont eu la sagesse d’appuyer leurs décisions sur les avis quasi-permanents d’un conseil scientifique. Cet agent infectieux était jusqu’alors méconnu et il a fallu s’adapter en permanence à ses spécificités et aux résultats des recherches en cours. Il faut d’ailleurs souligner les avis divergents des médecins universitaires, notamment sur les traitements préventifs des formes graves de la Covid-19 ou curatifs des formes légères par l’hydroxychloroquine associé à l’azithromycine.

Il faut par contre saluer la performance logistique de la communauté hospitalière qui a permis de transférer plus de 600 malades graves en assistance respiratoire vers des zones moins touchées par l’épidémie. La réussite de cette stratégie force l’admiration. Quant à la question des masques ou des tests, tous les pays dans le monde ont vécu la pénurie parce que la Chine qui assurait 80 % de la fabrication des masques et des réactifs nécessaires à la réalisation des tests était elle-même frappée par l’épidémie et en arrêt économique. Dans un tel contexte, et surtout devant l’incertitude sur l’évolution de l’épidémie, le confinement s’avérait être la seule solution possible pour juguler l’épidémie et éviter le débordement des systèmes de santé, avec le corollaire d’un quasi-arrêt de l’activité économique dans la plupart des pays touchés. En 2020, presque tous les gouvernements de la planète ont donné la priorité à l’urgence sanitaire. Ils ont pris sciemment le risque d’une grave crise économique et sociale. Cela n’avait pas été le cas lors des précédentes crises sanitaires.

Le port généralisé du masque dans la population dès l’arrivée de l’épidémie en France, au début mars, aurait-il permis de maintenir une activité économique normale, comme ce fut le cas dans certains pays asiatiques (Corée du Sud, Hong Kong, Singapour, Taiwan) ? Certains le pensent aujourd’hui à la lumière de l’évolution de l’épidémie dans ces derniers pays. Aujourd’hui, le port du masque grand public, associé aux gestes barrières, est préconisé pour prévenir une possible deuxième vague de l’épidémie. En effet, nous savons que la disparition totale du virus n’a été observée pour l’instant dans aucun pays (graphique p.65). La stratégie du port du masque dans l’espace public, les lieux confinés et dans les transports, qui accompagne le déconfinement, reste toutefois à évaluer. Une étude contrôlée et randomisée à grande échelle est actuellement conduite au Danemark. Elle devrait permettre de mieux préciser l’intérêt du masque grand public pour les futures pandémies. Bien évidemment, l’intérêt du port d’un masque chirurgical ou FFP2 chez les professionnels de santé n’a jamais été remis en cause.

Doit-on réorganiser notre système de santé pour qu’il puisse faire face à de nouvelles crises sanitaires qui seraient de plus grande ampleur ?

Il est difficile de répondre par la négative à une telle question pour au moins deux raisons : notre système de santé était déjà en difficulté avant la Covid-19 et les professionnels de santé estiment que la pandémie a confirmé les limites du système actuel.

1. Un système de santé déjà en difficulté avant la Covid-19.

Depuis 2002, date de la mise en œuvre généralisée de la semaine de 35h, l’hôpital public n’a fait que dysfonctionner, en grande partie due à ce que la diminution du temps de travail s’est faite à effectif égal. Le dispositif de réduction du temps de travail (RTT) pour les salariés dont la durée de travail est supérieure à 35h et le compte épargne temps (CET) qu’elle a généré traduisent parfaitement ce manque de moyens des établissements de santé avec des millions d’heures de travail supplémentaires jamais payées et qui servent en fait soit à prendre des congés, soit à avancer de quelques mois le moment du départ en retraite. RTT et CET n’ont jamais amélioré le travail quotidien des soignants. Ce dispositif l’a au contraire aggravé, car depuis le début des années 2000 la charge de travail à l’hôpital public n’a fait que progresser avec le vieillissement des patients qui le fréquentent, tous atteints de plusieurs maladies chroniques. Le tsunami des maladies chroniques liées au vieillissement des populations est annoncé depuis le début des années 2000, comme le montre le graphique (p.62). Il n’a fait qu’aggraver en 20 ans le fonctionnement des services d’urgences avec une progression des passages de 5 % par an depuis plus de 10 ans, soit  21,4 millions de passages en 2019 alors qu’il n’y en avait que 10 millions en 2009.  Illustrant la tension de ces services, 50 % des quelque 730 000 résidents d’Ehpad, qui ont un âge moyen de 85 ans et qui cumulent en moyenne 6 à 8 maladies chroniques, dont la moitié avec des troubles cognitifs, sont hospitalisés chaque année avec des durées moyennes de séjour en hospitalisation complète qui vont de 15 à 20 jours. Ce tsunami des maladies chroniques lié au vieillissement des populations ne fera que progresser jusqu’en 2050. Il désorganise en permanence l’hôpital public, contraint de suivre une politique de réduction du nombre de lits d’hospitalisation complète (fermeture de 69 000 lits en 15 ans) et de développer des soins ambulatoires avec la médecine de ville, stratégie nommée « virage ambulatoire de l’hôpital ».

Face à cette situation de l’hôpital public, la médecine de ville est elle-même en grande difficulté, d’une part parce que la nouvelle génération de médecins de soins primaires a réduit son temps de travail de 30 à 40 % par rapport à la génération précédente et que la féminisation de la profession conduit au développement du salariat, notamment dans les centres de santé qui offrent des contrats de travail conformes à la semaine de 35 heures. La démographie médicale continue de progresser, mais de façon insuffisante pour répondre à la demande de soins, Il faudra attendre une dizaine d’années avant d’évaluer l’impact favorable de l’abolition du numérus clausus à l’entrée des études médicales, instituée dans la loi Ma santé 2022 du 26 juillet 2019 et prenant effet à la rentrée universitaire 2020. L’impact sur le système de santé n’apparaîtra qu’à partir de 2030. Il est devenu très difficile aux citoyens, lorsque leur médecin traitant part en retraite, de retrouver un nouveau médecin. Les départs en retraites créent des déserts médicaux dans les zones rurales, les jeunes médecins préférant s’installer proche des grandes villes. La campagne voit sa densité médicale baisser alors qu’elle augmente autour des grandes villes.  Afin d’augmenter la disponibilité médicale, en particulier dans les lieux d’exercice regroupé (maisons de santé, centres de santé, etc.), la dernière loi sanitaire a créé 4000 postes d’assistants médicaux et a demandé aux professionnels de santé de trouver des solutions d’accès aux soins au sein même d’un territoire de santé (300 à 400 000 hab.). Les professionnels de santé libéraux sont invités à s’organiser en Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les hôpitaux publics en groupements hospitaliers de territoire (GHT).

2. La pandémie de Covid-19 a montré que la communauté hospitalière était capable de s’adapter à une situation exceptionnelle.

Malgré cette ambiance de crise chronique de l’hôpital public depuis plusieurs années, force est de constater que l’ensemble de la communauté hospitalière a su faire face, d’une part en augmentant les lits d’hospitalisations dédiés aux patients touchés sévèrement par le coronavirus, grâce notamment à l’arrêt de l’activité des soins programmés (plan Blanc), d’autre part en doublant le nombre de lits de réanimation dotés d’un respirateur, avec l’aide des établissements privés. Applaudis chaque soir par la population, les soignants affirment dans les interviews ne s’être jamais sentis aussi bien dans l’exercice de leur métier, qu’ils y retrouvaient « du sens ». Tous les citoyens garderont en souvenir ces images filmées des services de réanimation où les soignants font une haie d’honneur et applaudissent les patients sortant vivants d’une période de 15-20 jours de ventilation artificielle sous coma thérapeutique. Comme ces témoignages de médecins et infirmiers qui avaient reçu les confidences des patients au moment où ils allaient être endormis pour être mis sous respirateur et qui se demandaient s’ils allaient revoir leur famille à qui ils n’avaient pu dire adieu avant de plonger dans le coma thérapeutique. Près de 40 % ne se réveilleront pas. On ne peut que comprendre les émotions des soignants qui ont trouvé dans ces moments difficiles un sens profond de leur métier.

Il serait néanmoins injuste de ne pas considérer l’ensemble de la communauté hospitalière, car à côté des soignants et des médecins, les administratifs et les non soignants ont eux-aussi contribué au sauvetage des patients les plus graves en offrant une logistique exemplaire et efficace.  Il est vrai que cette période n’était plus pilotée par des règles administratives ou sanitaires tatillonnes. L’initiative collective avait la priorité dans la mesure où elle servait l’intérêt de patients qui étaient entre la vie et la mort, et « quoi qu’il en coûtât », comme par exemple mobiliser un TGV pour transporter des patients endormis sous respirateur vers des services de réanimation qui disposaient de lits disponibles. Les cas graves n’étaient pas seulement pris en charge sur le plan régional, mais aussi au plan national. L’esprit de solidarité de la communauté hospitalière tout entière était de mutualiser les ressources soignantes et non soignantes disponibles sur l’ensemble du territoire français pour qu’il n’y ait aucune perte de chance pour les malades. Cette communion inédite au sein de la communauté hospitalière conduit certains à y voir maintenant une nouvelle façon de gouverner l’hôpital, qu’il faudrait poursuivre.

3. Les professionnels de santé libéraux et hospitaliers ont utilisé massivement la télémédecine pour assurer la continuité des soins de ville.

Il n’ y a pas eu que les cas graves de réanimation qui ont marqué cette période de la Covid 19. Lorsque le confinement a été rendu obligatoire, les cabinets médicaux des médecins de soin primaire et ceux des médecins spécialistes libéraux se sont vidés en quelques jours. Les consultations externes hospitalières ont été désertées. Pour maintenir l’accès aux soins, des conditions juridiques dérogatoires ont été rapidement mis en place par les pouvoirs publics. Ainsi, la téléconsultation dont le nombre chaque semaine ne dépassait pas 1000 au début mars 2020 est passée après le 15 mars à 500 000 la première semaine du confinement et à 1 million et plus à partir du début avril. Plus de 60 % des médecins de soin primaire et près de 30 % des médecins spécialistes ont utilisé la téléconsultation pour suivre leurs patients. L’Assurance maladie s’est félicitée que 84 % des téléconsultations réalisées l’ont été par les médecins traitants des patients, confortant ainsi le choix des pouvoirs publics d’une téléconsultation entrant dans le parcours de soin coordonné par le médecin traitant. Outre la téléconsultation, l’accès à la téléexpertise a été élargi et le télésoin a été autorisé pour le pharmacien, l’infirmier, l’orthophoniste, l’ergothérapeute, le masseur-kinésithérapeute, l’orthoptiste, le pédicure-podologue etc.

Les conditions dérogatoires de la téléconsultation permettaient aux professionnels médicaux (médecins, sages-femmes) d’utiliser toute solution numérique leur permettant d’entrer en contact avec leurs patients pendant la période de confinement. Une centaine de solutions numériques dédiées à la téléconsultation et garantissant la sécurité des échanges de données personnelles étaient recensées par le ministère de la Santé et l’Agence du numérique en santé (ANS). Lorsque les professionnels médicaux ne pouvaient s’équiper de ces solutions, ils étaient autorisés à utiliser exceptionnellement le téléphone ou les solutions GAFA (WhatsApp, Skype, Face Time, etc.). De même les conditions dérogatoires pour l’exercice du télésoin permettaient de ne pas interrompre les soins qui étaient déjà engagés par différents professionnels de santé paramédicaux avant la mise en place du confinement. Les mêmes solutions numériques que celles utilisées pour la téléconsultation étaient recommandées pour le télésoin.

Il est certain que l’explosion des usages de télémédecine et de télésoin pendant la période de la Covid-19 laissera des traces chez les professionnels de santé qui auront découvert une nouvelle forme de pratique à distance de leur métier, pouvant compléter les pratiques présentielles. Cependant des actions de formation doivent être engagées pour que ces nouvelles pratiques soient de qualité et respectent les recommandations faites par la Haute autorité de santé (HAS) avant la crise sanitaire pour la télémédecine et pendant la crise pour le télésoin.

Quelles leçons tirer de la crise de la Covid 19 pour notre système de santé ?

1. Les revendications antérieures à la crise s’appuient désormais sur l’analyse de la gestion de la Covid-19.

Il est évident que la communauté hospitalière doit avoir de meilleurs salaires et  que ces derniers rejoignent la moyenne européenne. Il faudra probablement supprimer la règle des 35 heures ou alors augmenter de 20 à 30 % le personnel hospitalier pour que les conditions de travail soient immédiatement améliorées. C’est une revendication antérieure à la période Covid-19. Mais la revalorisation des salaires et/ou l’augmentation du personnel soignant ne constituent pas en soi une réforme du système de santé.

Il y a plusieurs façons d’aborder la transformation de notre système de santé pour qu’il s’adapte à la société du XXI^e siècle. Il y a la démarche conduite par de nombreux think tank qui, en fonction de leur appartenance idéologique, proposent, soit le retour à un hospitalocentrisme avec le renforcement des moyens humains, des salaires et du nombre de lits à l’hôpital public, soit une refondation complète du système qui prenne en compte les nécessaires interactions avec les autres composantes d’un territoire de santé. La crise semble avoir créé une unanimité pour rejeter le modèle « hôpital entreprise » instauré par la loi HPST de 2009. Tous les acteurs de santé veulent aujourd’hui une gouvernance rénovée dans un esprit de démocratie participative. Ce que l’épidémie au coronavirus aura démontré c’est l’intérêt d’avoir des marges de manœuvre pour faire face aux grandes crises sanitaires. Certains ont en exemple l’Allemagne qui a abordé la crise avec deux fois plus de lits de réanimation que la France et de façon générale plus de lits d’hospitalisation complète (8 lits pour 1000 habitants, contre 6,5 lits/1000 hab. en France). Rapporter les meilleurs résultats de l’Allemagne au meilleur équipement de ses hôpitaux est toutefois peu convaincant, puisque près de 80 départements français ont observé les mêmes résultats qu’en Allemagne sur la maîtrise de la circulation du Covid-19 par le confinement. Seuls 21 départements du Grand Est, de l’Île de France, de la Bourgogne-Franche-Comté ont vécu une épidémie hors norme. De même, les pays du nord de l’Europe avec 2 à 3 lits hospitaliers/1000 hab. ont des résultats comparables à ceux de l’Allemagne et du Grand Ouest de la France. Il y a donc encore  beaucoup à apprendre de ce virus. Ce qui est certain, c’est que la France n’avait pas une autonomie suffisante pour produire des moyens de protection (masques, tests). Elle dépendait trop de la Chine, comme la plupart des pays touchés par la pandémie.

2. La transformation numérique du système de santé est en route depuis 20 ans et la crise de la Covid-19 va l’accélérer.

Les différents plans depuis 2000

Le Plan Numérique Santé (PNS) lancé un an avant la crise, en avril 2019, était le 4^e plan de transformation numérique depuis le début des années 2000.

Un premier plan « e-santé 2000 » fut lancé fin 1999 par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) à travers une circulaire adressée aux directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Ce plan, doté d’une enveloppe de 20 millions d’euros, encourageait les hôpitaux à développer leur système d’information et des solutions de télémédecine entre eux dans le but de créer une nouvelle dynamique au sein d’un territoire de santé. La dotation financière devait permettre aux établissements de santé d’investir dans les moyens numériques de l’e-santé, concept qui venait juste de naître au Congrès international de télémédecine qui se tenait à Londres en octobre 1999. Ce plan fut un échec. Les raisons furent analysées dans un rapport ministériel publié en novembre 2008. Ce rapport soulignait, entre autres, l’absence de financement dédié aux pratiques de télémédecine et la totale méconnaissance des professionnels de santé du terrain sur les objectifs de ce plan. Le financement avait uniquement servi aux industriels qui avaient vendu aux établissements de santé divers outils numériques, dont les valises de télémédecine qui ne furent jamais utilisées et que les rapporteurs retrouvèrent dans les placards.

Le deuxième plan intitulé « la télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être » fut confié au député Lasbordes, informaticien, à la demande du Premier ministre de l’époque. Les propositions furent remises à la ministre de la Santé en octobre 2009. Le rapport préconisait un plan quinquennal éco-responsable pour le développement de la télésanté en France. Les deux rapports de 2008 et 2009 étaient finalement très proches et complémentaires dans leurs recommandations. Le Gouvernement lança un plan quinquennal de développement de la télémédecine (2012-2017) au Conseil des ministres du 9 juin 2011. Cinq priorités sanitaires furent retenues : 1) le développement d’une permanence régionale ou territoriale en téléradiologie, 2) la mise en place du télé-AVC dans les services d’urgences pour l’usage de la thrombolyse dans les 4h qui suivent le début de l’AVC, 3) le développement de la téléconsultation dans les prisons pour améliorer l’accès aux soins des prisonniers (psychiatrie, dermatologie), 4) le développement de la télésurveillance médicale au domicile des patients atteints de maladies chroniques (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, diabète, insuffisance rénale) et 5) le développement des téléconsultations dans les établissements médico-sociaux, dont les EHPAD. Le déploiement de ce plan en ambulatoire fut considérablement freiné par l’Assurance maladie qui refusa, en 2009, le financement dans le droit commun de la Sécurité sociale des pratiques professionnelles de télémédecine. Il faudra attendre les expérimentations de 2014, dotées d’un fond de 45 millions d’euros/an (DGOS) dont seulement 35 % seront utilisés par les ARS, et la promesse présidentielle de 2017 de financer les pratiques de télémédecine dans le droit commun. Ce fut effectif à partir du 15 septembre 2018 pour la téléconsultation, et du 10 février 2019 pour la téléexpertise.

Le Programme d’Investissements d’Avenir (PIA), doté de plusieurs dizaines de millions d’euros, fut lancé à la même époque par le ministère de l’Industrie et du Numérique. Il devait aider à la transformation Numérique de certains parcours de soins grâce à la mise en place de nouveaux outils. Deux séquences (PIA1 et PIA2) se succédèrent pour une soixantaine de projets. L’évaluation de l’impact du PIA sur la transformation du système de santé n’est pas connue. Le programme expérimental Territoire de Soins Numériques (TSN), inscrit dans la feuille de route du Premier ministre en poste en 2013, fut lancé en 2014 dans 5 régions françaises (Aquitaine, Bourgogne, île de France, Océan Indien, Rhône-Alpes). Doté d’une enveloppe de 80 millions d’euros, ce programme prit fin en mars 2017. L’évaluation fut réalisée dans le cadre du PREPS (programme de recherche sur la performance du système de soins) par l’équipe EVA TSN du CHU de Bordeaux et de l’Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de Développement (ISPED) positionné également à Bordeaux. L’évaluation reposait sur le déploiement des usages, l’impact sur les parcours et les prises en charge des patients, l’impact sur l’organisation du travail des professionnels et l’impact économique. Les résultats de l’évaluation effectuée en 2018 furent mitigés. En fait, l’impact de TSN ne fut apparent et significatif qu’à partir de 2019 dans les 5 régions expérimentales.

Un troisième plan fut lancé en 2016, intitulé « Stratégie nationale e-santé 2020, le numérique au service de la modernisation et de l’efficience du système de santé. Ce plan comportait 4 axes : 1) mettre le citoyen au cœur de l’e-santé, 2) soutenir l’innovation par les professionnels de santé, 3) simplifier le cadre d’action pour les acteurs économiques, 4) modéliser les outils de régulation de notre système de santé. La plupart de ces objectifs ont été repris dans le PNS de 2019.  C’est dans le cadre de ce 3^e plan que l’étude expérimentale de financement de la télésurveillance médicale à domicile (programme ETAPES 2018-2021) fut lancée. En novembre 2019, 31 000 patients étaient inclus dans ce programme avec une surreprésentation des patients porteurs de dispositifs implantés pour troubles du rythme cardiaque (28 000), les 3000 autres patients étant atteints d’insuffisance cardiaque (500), de diabète (1500), d’insuffisance rénale dialysée ou transplantée (500) et d’insuffisance respiratoire (500). L’évaluation sera réalisée par la HAS et présentée au Parlement en septembre 2021 lors de la discussion de la LFSS 2022.

Le quatrième plan « PNS » est lancé depuis avril 2019 et s’inspire beaucoup des objectifs définis dans le troisième plan de 2016. Il se différencie cependant par la dynamique mise en oeuvre et la volonté d’aller plus vite dans la transformation numérique du système de santé. Les responsables de la délégation du numérique en santé (DNS) veulent simplifier l’écosystème du numérique. Ils le trouvent trop complexe, avec de nombreuses administrations publiques qui ont en charge « une partie » de la transformation du système de santé. Ils veulent donc mieux coordonner les différents acteurs au sein d’une gouvernance renouvelée. Voulant en priorité aider les industriels à avoir une vision et une feuille de route claires, les responsables de la DNS font aussi le constat que les professionnels de santé n’ont pas reçu jusqu’à présent d’outils suffisamment ergonomiques pour gagner du temps médical et ils voient là l’explication de leur aversion du numérique. Il faut un chef d’orchestre pour coordonner les différents acteurs. C’est la mission confiée à la DNS par la ministre des Solidarités et de la Santé en avril 2019. Cette DNS s’appuie sur un bras armé, l’Agence du Numérique en Santé ou ANS (ex-ASIPsanté), présidé par un médecin, depuis le 1^er janvier 2020. Le citoyen est associé à toutes les décisions que prend le nouveau Conseil du numérique en santé (CNS), créé dans le 3^e plan et qui se réunit tous les 6 mois. Des ateliers citoyens sont mis en place autour de l’éthique des données de santé, de l’Espace Numérique en Santé (ENS), du handicap, etc. Une logique de l’État plateforme comme mode de gouvernance avec une juste répartition entre les acteurs du public et du privé est priorisée par la DNS. D’où une feuille de route claire, (graphique p.73)), avec des piliers fondamentaux que sont l’éthique, la sécurité et l’interopérabilité.

Il serait incompréhensible que ce 4^e plan de transformation numérique du système de santé soit arrêté par la crise sanitaire. Il doit au contraire être accéléré. Toutefois, il est frappant de constater que peu de professionnels de santé le connaissent. Il faut espérer qu’il sera pris en compte et expliqué dans les prochaines négociations du Ségur santé.

Ce que devrait devenir notre système de santé d’ici 2030

L’organisation de la santé et des soins sera territoriale. La France aura terminé sa transformation numérique. Il n’y aura plus de zones blanches. La 4G, qui permet l’accès à internet, sera accessible partout sur le territoire, la 5G sera déployée dans les grandes agglomérations. La fibre optique sera aussi largement déployée. Cette transformation numérique permettra à tous les citoyens d’avoir accès à leur dossier médical personnel (DMP) et de bénéficier de conseils de santé et de soins à distance. La demande populationnelle immédiate en matière de santé aura été prise en compte et la réponse organisée.  Une plateforme territoriale d’appels orientera l’appelant, soit vers un cabinet médical de soins primaires, soit vers un service d’urgences, ou tout simplement le rassurera, voire prescrira une ordonnance adressée à la pharmacie la plus proche de son domicile par e-prescription. Ces plateformes d’appels auront été mises en place par les CPTS avec la collaboration des hôpitaux de proximité et des GHT.

Un premier niveau de sélection des motifs d’appel pourra être assuré par un robot (chatbot) qui redirigera ensuite l’appel vers le professionnel de santé de la plateforme en fonction de la demande. Ces plateformes seront distinctes du 15 qui restera le centre d’appels unique pour l’urgence vitale avec le déploiement des moyens mobiles du SAMU. La réponse aux appels immédiats de la population sera professionnalisée. Des infirmier(e)s en pratique avancée (IPA) formé(e)s au conseil en santé seront chargé(e)s de répondre aux appels et orienteront, si nécessaire, l’appelant vers les structures de soin du territoire, soit vers le médecin traitant ou un autre médecin disponible, soit vers un autre professionnel de santé paramédical, soit vers l’accueil de l’hôpital le plus proche. Le parcours de santé et de soin coordonné sera territorial. Que ce soit dans les structures d’exercice regroupé de soins primaires ou dans les services d’accueil de l’hôpital ou de clinique, le patient sera reçu par un(e) IPA formé(e) aux soins primaires qui réalisera la première démarche diagnostique avant que le patient soit vu par le médecin.

La prise en charge des patients atteints de maladies chroniques stabilisées se fera au domicile et leur parcours de soins sera coordonné par le médecin traitant qui délèguera le suivi régulier à des IPA et qui fera intervenir, si nécessaire, d’autres professionnels de santé médicaux et paramédicaux impliqués dans la prise en charge de la maladie chronique. La prise en charge pluriprofessionnelle sera la règle et son financement sera forfaitisé. Le télésoin et la télémédecine (télésurveillance médicale, téléconsultation, téléexpertise) seront des moyens largement utilisés et les professionnels de santé se rappelleront la période de la Covid-19 au cours de laquelle ils les auront découverts et utilisés de manière quasi exclusive. Le patient atteint de maladies chroniques sera pleinement acteur de sa (ses) maladie(s) et assurera sa propre surveillance avec l’aide du numérique (e-patient). Il sera aidé et accompagné par des patients experts. Il deviendra naturel aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux d’avoir une partie de leur activité professionnelle dans des prestations à distance. Passés dans les usages de la médecine du XXI^e siècle qui aura ainsi terminé sa transformation numérique en 2030, les services de l’e-santé et les pratiques de télésanté seront banalisés et pourront peut-être se passer des préfixes « e » et « télé ». La coordination sera facilitée par la numérisation de tous les dossiers médicaux et l’usage d’un espace de messagerie sécurisée en santé (MSSanté) entre les professionnels impliqués dans le parcours. Les dispositifs médicaux de télésurveillance au domicile fonctionneront avec des algorithmes de l’IA qui faciliteront la coordination des soins entre les professionnels de santé et les patients, ainsi que la démarche diagnostique et thérapeutique vis-à-vis, par exemple, d’un début de complication qui sera immédiatement contrôlé. L’hospitalisation ne sera indiquée que pour des examens spécifiques de haute technicité, des actes chirurgicaux complexes et des complications médicales graves.

Les officines seront toujours des îlots de santé de proximité et les pharmaciens seront des acteurs majeurs du parcours de santé et de soin coordonné par le médecin traitant. Ils organiseront régulièrement les téléconsultations demandées par le médecin traitant. Ils auront le rôle d’expert sur le bon usage du médicament. Ils pratiqueront le télésoin pour suivre les patients qu’ils auront pris en charge pour les vaccinations, l’éducation thérapeutique, l’observance des traitements pharmacologiques relevant de prescription médicale ou non, etc. Ils seront dépositaires des IoT (objets connectés) à finalité médicale et assureront l’accompagnement de leurs usages à domicile. Cette transformation des missions des pharmaciens d’officine aura permis d’arrêter l’hémorragie des fermetures. L’exercice regroupé de la médecine de soins primaires sera majoritaire, accélérée par la disparition du numérus clausus. Plus de 50 % des médecins généralistes et des médecins spécialistes seront en exercice regroupé. MSP, Centres de santé, Pôle de santé et autres regroupements, notamment ceux favorisés par les collectivités territoriales, seront des établissements de premier recours pour les soins primaires, travaillant en étroite collaboration avec les hôpitaux de proximité. Les professionnels de santé médicaux et paramédicaux de ces structures regroupées seront plus souvent salariés que libéraux. Les soins rémunérés à l’acte seront limités et la plupart des parcours de soins coordonnés seront forfaitisés. 

Les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, auront mis en place de nouvelles prestations adaptées à la demande populationnelle du territoire et au parcours territorial de santé et de soin des patients. Tous les établissements seront pilotés par les algorithmes de l’intelligence artificielle (IA), tant sur le plan administratif que sur le plan des soins délivrés. Les robots continueront d’apparaître et il y aura un débat éthique sur leur utilisation. La chirurgie ambulatoire représentera au moins 80 % des actes opératoires dont la majorité sera réalisée par des robots pilotés par des chirurgiens ayant acquis une formation en ingénierie. Les rendez-vous de consultations externes seront organisés par des chatbots.  Tous les bilans d’imagerie et de biologie seront d’abord traités par des systèmes algorithmiques qui distingueront les résultats normaux des résultats anormaux. Les professionnels de santé médicaux et paramédicaux ne travailleront que sur les résultats anormaux sélectionnés par l’IA. Les GHT et les établissements privés maîtriseront les filières de soins « gradués » au sein du territoire. Ils seront ouverts sur la ville et géreront les flux des patients entrants dans l’établissement. Grâce à une collaboration avec la plateforme territoriale d’appel et les CPTS, la fréquentation des services d’urgences sera maîtrisée. Les plateformes de téléexpertise mises en place par les GHT permettront aux médecins spécialistes hospitaliers ou de cliniques de traiter directement avec les médecins de soins primaires, soit pour préparer ou justifier une hospitalisation, soit pour apporter un conseil au détours d’une hospitalisation à la demande du médecin traitant. Ces actes de téléexpertise entre médecins ou de téléconsultation en présence du patient, sont déjà rémunérés et constituent des recettes pour les établissements. Lorsqu’une hospitalisation aura été décidée, l’admission sera directe dans le service concerné. Ces nouvelles organisations demanderont des moyens humains supplémentaires, tant pour les professionnels de santé médicaux que non médicaux. La suppression du numérus clausus médical et paramédical y contribuera. La même plateforme sera utilisée pour faire des actes de téléconsultation vers les EHPAD (gériatres, spécialistes) par videotransmission. Les résidents des quelque 5000 EHPAD publics seront suivis par des gériatres hospitaliers du GHT. Le GHT maîtrisera ainsi le flux des personnes âgées de son territoire par des actes programmés, adaptés à l’état de santé des résidents.

Enfin, les connaissances médicales ne cesseront pas de progresser pour le plus grand bénéfice des patients, grâce au traitement par l’IA des données personnelles de santé anonymisées. En 2030, le Health Data Hub aura commencé à produire des résultats qui auront, à n’en pas douter, un impact sur la performance de la médecine.

En conclusion, on voit dès aujourd’hui comment sera l’organisation de notre système de santé à 10 ans. Tous les outils juridiques sont en place, en particulier ceux apportés par la loi « Ma santé en 2022 ». La période de la Covid-19 avec son cadre dérogatoire aura permis aux nouvelles pratiques de télésanté d’être découvertes par un grand nombre de professionnels médicaux et paramédicaux. Les transformations seront profondes, mais adaptées à l’évolution de la société française et à l’allongement de l’espérance de vie. Elles seront toujours éclairées par le service rendu aux patients. Il ne faut pas les craindre mais les aborder avec confiance et sérénité. Enfin, elles permettront de faire face à de nouvelles crises sanitaires, qu’elles soient climatiques, infectieuses ou sociales.

SOURCES

1. www.doctissimo.fr
2. www.drees.solidarites-sante.gouv.fr 3. www.drees.solidarites-sante.gouv.fr 4. www.legifrance.gouv.fr
5. www.conseil-national.medecin.fr
6. http://www.telemedaction.org
7. http://www.infomie.net
8. https://www.legifrance.gouv.fr
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14. www.vie-publique.fr
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16. http://www.telemedaction.org